Juan Carlos PARADISO
Datos personales, Curriculum Vitae, Fotos profesionales y familiares, trabajos de investigación y publicaciones, mis hobbies, enlaces a mis otros sitios en desarrollo: Historia de la Educación, educación anarquista, Genalogía de Palazzo San Gervasio, etc.

(Premio PROMIR) Publicado en 'Bruno: ¿Ha muerto el clínico?'
La preocupación que se advierte en el campo de la salud con respecto al advenimiento de la Atención Primaria de la Salud (APS), no es ajena al problema de la inserción que pueda caber a las diferentes disciplinas en este terreno fangoso de los centros de salud barriales, con los cuales a priori se suele identificar la APS. La clínica médica, una de las disciplinas más antiguas y abarcati-vas, parece una de las que podrán hacer pie en ese terreno. Pero, evitando las obviedades que harían innecesarias estas reflexiones, nos proponemos problematizar los conceptos comprendidos en el título, partiendo de la hipótesis de que ni la Clínica Médica ni la APS encierran ideas unívocas. En este capítulo iremos a la bús-queda de definiciones desde lo conceptual y desde su historicidad concreta, que es decir no contentarnos con definiciones connotati-vas abstractas sino que las completaremos con definiciones osten-sivas, comparando experiencias. Se hace un análisis de los perfiles profesionales adecuados a la atención primaria, la necesidad de ar-ticulación entre niveles y sectores y la orientación del recurso hu-mano, particularizando en el internista general.

Devenir de los conceptos
Nos enfrentamos a dos términos conocidos: médico clínico y atención primaria. Ello equivale a preguntarnos qué relaciones existen o pueden existir entre ellos. ¿Será tan obvia la respuesta?. Si así fuera, ¿por qué la preocupación de la Fundación PROMIR de organizar un concurso sobre las implicaciones de la práctica clínica en APS? Preguntas como éstas, nos obligan a reflexionar en un nivel de abstracción mayor. ¿Se trata de discurrir sobre las no-vedades de una vieja especialidad en una aplicación reciente? ¿O es que se trata de un problema? ¿Se nos plantea un nuevo desafío? Y si es así, ¿de quién proviene esta problematización?: ¿solamente de nuestra propia inquietud? ¿O quizás se esté dirimiendo una cuestión de límites, de fronteras, de incumbencias?. O aún más: de subsistencia? ¿No habrá en este nuevo campo algo que esté cues-tionando nuestra propia identidad y nuestro futuro?. Resumiendo: APS: ¿nuevo campo de trabajo para santificar nuestra práctica de internistas o camposanto para una muerte anunciada? ¿Oportuni-dad o peligro?
La primera simplificación sería considerar que uno de estos términos designa al actor – el clínico – y el otro un escenario parti-cular en donde aquél puede desplegar su rol conocido. Ya todos sabemos lo que es un clínico. Y hoy por hoy, todos tenemos algu-na idea acerca de la atención primaria. Imaginemos, pues, a nues-tro clínico en un consultorio de poca complejidad situado en un ba-rrio y no deberemos complicar más las cosas. Hemos vuelto circu-larmente al título. Pero las cosas se complican solas. Porque no to-dos decimos lo mismo cuando pronunciamos “atención primaria” ni todos pensamos lo mismo cuando reflexionamos sobre el rol del clínico.
Nuestro actor ha jugado diversos papeles a lo largo de la histo-ria. Y su perfil se adecua necesariamente a un devenir dado por el cambio de necesidades sociales, por los nuevos patrones de enfer-medad, por los adelantos tecnológicos, por el desgajamiento de las subespecialidades. España nunca fue la misma después del descu-brimiento de América. Tampoco el clínico es lo mismo después del nacimiento de la cardiología o la hepatología, después del ad-venimiento de la resonancia magnética nuclear (RMN), el desarro-llo de la quimioterapia, el surgimiento del SIDA o las nuevas for-mas de internación domiciliaria. Cada una de estas realidades va marcando en el perfil del clínico una impronta que a veces nos cuesta reconocer. Tampoco es el mismo clínico el que trabaja en un sistema académicamente organizado, con residencias y régimen de promociones explícito y transparente, que aquél que debe hacer-lo en un congestionado consultorio de mutual, en una villa de emergencia o en un pequeño pueblo. Si confrontamos estas prácti-cas con nuestro modelo imaginario, con aquél que nos contaron nuestros maestros o simplemente con ese con el que habíamos so-ñado, es posible que las juzguemos como decadentes, pero: ¿por qué ser tan crueles con el presente? Después de todo, algo seme-jante le está ocurriendo al concepto de Atención Primaria, a pesar de su aparición más reciente.
Expresado en otras palabras, ni los actores ni el escenario son los mismos a través del espacio y del tiempo; por lo tanto, no po-dremos establecer más que aproximaciones que tendrán que ser consideradas en su contexto histórico, hoy más que siempre cam-biante. Si el contexto va sufriendo cambios, si éstos se están acele-rando y las necesidades profesionales también se van reacomodan-do, el propio perfil del médico internista debe ir sufriendo cambios en consecuencia. Así lo demuestra su historia. Aún así, desde la perspectiva que asume el autor, una reacomodación no puede con-ducirlo a perder su esencia. En otras palabras, una defensa de la posibilidad de adaptación del internista a un nuevo escenario, no debe significar resignación de algunas de las notas salientes que siempre hemos defendido de su especificidad.
Con estas salvedades, creemos que conviene empezar por ex-plicitar nuestro concepto acerca de ambos términos: APS y clínico internista, para poder entrar luego más de lleno en el problema.

Atención Primaria de Salud
La historia de Mario a Diego

A la “Atención Primaria de la Salud” (APS) le sucede como a tantos otros términos que son adoptados por los técnicos, cuando ya se han popularizado expresiones similares con distintas conno-taciones. Cuando en 1978, los países miembros de la Asamblea Mundial de la Salud lanzan la consigna “Salud para Todos en el año 2000” (SPT 2000) y expresan que para ello deberá adoptarse la estrategia de Atención Primaria de la Salud (OPS/UNICEF, 1978) ya en el mundo circulaban expresiones de sugestiva similitud, tales como “Primary Care”, “primer nivel de atención”, etc.

En la literatura anglosajona el término Primary Care es in-corporado al comienzo de la década del 60’ (White, 1961). Desde su comienzo, fue evidente que se había introducido un vocablo su-mamente conflictivo y ambiguo, al cual se le van adjuntando una amplia gama de disímiles significados:
• Primer contacto con el paciente,
• Integración de los aspectos psicosociales de la salud al lado de los estrictamente biomédicos,
• “Orientación” del paciente, por ejemplo en el sentido de servir de guía o dar pautas para nuevas intervenciones profesionales dentro del sistema de salud,
• Consideración de las cuestiones relativas a la familia y a la comuni-dad,
• Sensibilidad e interés por los aspectos epidemiológicos, trascendien-do la mera atención del episodio de enfermedad en ese paciente,
• Prevención de enfermedades,
• Promoción de la salud,
• Actitud y aptitudes para involucrarse con el diagnóstico de sindro-mes indiferenciados (polifacéticos o de origen incierto), etc.

En ocasión del informe del Institute of Medicine (1978) se de-finen como rasgos centrales de Primary Health Care la accesibili-dad, la amplitud o integralidad, la continuidad y coordinación (Ba-rondess, 1993). Nuevamente aparecen como rasgos centrales la supera-ción del abordaje puramente sintomático o incluso curativo de un simple episodio de enfermedad. Esta superación implica pensar en el paciente como un todo indivisible (integrando todos los aspectos de su salud, incluyendo su psiquismo y los aspectos sociales) tanto en el presente como también en el futuro y la coordinación de acti-vidades a partir de ese primer contacto con el sistema de salud, de manera que el paciente no tuviera que deambular por sí mismo por una maraña de especialidades o sitios de atención.
Todo ese camino había sido recorrido en la experiencia anglo-sajona, cuando la Conferencia Internacional de Alma Ata, celebra-da por la OMS y UNICEF, populariza el concepto de Atención Primaria de la Salud, que es definido como una estrategia que permitiría a todos los países del mundo alcanzar la meta “Salud pa-ra Todos” (OPS/OMS, 1980). A los 17 años, Primary Care ingresa a la universidad/universalidad del tercer mundo, camuflada ahora con un nombre latino. Sin embargo, el término APS, a lo largo de su corta historia, habría de estar signado por la misma incomprensión que su antecesor. En una revisión amplia de la literatura sobre APS, particularmente en las originadas en organismos internacio-nales, he encontrado muy escasas referencias al parentesco con Primary Health Care, circunstancia que parece tener cierta inten-cionalidad, como puede ser renegar de su más que evidente genea-logía.
Podemos afirmar que APS sufre de un equívoco/pecado origi-nal – parecería que nadie quiere acordarse de su origen – pero también de una confusión conceptual. Sucedió como si, para dife-renciarlo de su origen, se intentó darle una connotación mucho más ambiciosa, resultando en un concepto ambiguo, en cuanto la expresión se había cargado de tantas significaciones que perdió claridad y precisión. El resultado es que en la literatura pueden en-contrarse diferentes conceptualizaciones sobre APS (Bonazzola, 1995) (Grodos, 1988) que pueden resumirse en las siguientes:

(1) APS como primer nivel de atención. Se trata de una concep-ción de tipo técnico-administrativo. Se asimila con el nivel de los dispensarios, centros de salud, consultorios periféricos, etc., nom-bres cuya variabilidad suele reflejar diferencias sutiles en la fun-ción que ellos representan dentro de la red de servicios. Idealmen-te, estos centros deben estar en contacto estrecho con la comuni-dad, interconectados a través de una red de fácil referencia (deri-vación) con respecto a hospitales de mayor complejidad y ofrecer una atención de la mejor calidad, aunque no compleja en los as-pectos tecnológicos. Debe ser considerada como mano de obra in-tensiva, que se vale de lo que llamamos “tecnologías apropiadas”. La medida de calidad de estos centros se ha asociado con accesibi-lidad, adecuación, continuidad, efectividad, eficacia, eficiencia, aceptabilidad, seguridad y oportunidad. En el caso de España, es-pecíficamente en Cataluña, existe un ambicioso programa de mejo-ra de la calidad de atención, monitorizado por equipos multidisci-plinarios (Avellana et al., 1994-b).

2) APS como programa de acción específico. Esta definición en-fatiza en el cumplimiento de ciertos programas, generalmente refe-ridos a acciones específicas en las cuales se concentran recursos. Si bien no reniega de la ubicación preferencial en centros barriales, lo importante aquí se refiere a las acciones destinadas a superar problemas puntuales. Tiene objetivos y recursos diferenciados. Comprende al menos los siguientes componentes, que ya fueron definidos en Alma Ata: tratamiento de enfermedades más comu-nes, protección materno-infantil, vacunaciones, educación para la salud, lucha contra la desnutrición, prevención y control de enfer-medades endémicas, suministro de medicamentos esenciales y sa-neamiento del medio ambiente.

3) APS como estrategia. Esta es, en realidad, la ambiciosa con-cepción surgida de Alma-Ata. Una estrategia para la organización de los servicios de salud. Así entendida, debe comprender las si-guientes pautas: a) Un conjunto de centros de salud distribuidos en los barrios de toda la ciudad, que atiendan no solamente la deman-da espontánea sino que se hagan cargo de la atención continua de una determinada población. Están conectados dentro de una red: tienen un hospital de referencia, el cual debe ponerse al servicio de aquéllos. De allí que para muchos, debería suprimirse el adjetivo de “periféricos” para los Centros de Salud (además de que la ex-presión “centro periférico” constituya un disparate semántico); b) Se proporciona atención integral, es decir no solamente recupera-ción, sino también promoción, prevención y rehabilitación; c) Se estimula la participación comunitaria; d) Se trabaja intersectorial-mente, partiendo de la idea de que los problemas de salud no pue-den ser resueltos exclusivamente al interior del sector, por ejem-plo, con un simple aumento de recursos, ya sean tecnológicos, fi-nancieros o humanos (por ejemplo, más médicos, más estudios complementarios, etc.).
Como se dijo, ésta fue la concepción de APS que originalmen-te emerge de la Asamblea Mundial de la Salud. Como estrategia, ella convoca a todos los profesionales de la salud y dentro de ellos, a todos los médicos. Todos los niveles del sistema de salud deben comprometerse. Así entendida, la APS está estrechamente unida al concepto de buena calidad de atención, con personal capacitado y motivado, con adecuada articulación y comunicación entre todos los niveles del sistema (Grodos, 1988).

4) La APS selectiva es una variante metodológica con la que nos encontraremos. Ella puede ser considerada o bien un recorte de la concepción estratégica o como un programa, aún más restringido en sus metas. Es decir, partiendo de cualquiera de las concepciones se hace APS selectiva cuando se elige un grupo poblacional (gene-ralmente considerado con mayor riesgo), abandonando la idea de universalidad de cobertura.
Los defensores de esta variante, impulsada también por la UNICEF, consideran que Alma-Ata estableció una meta puramen-te retórica y que es inalcanzable en un futuro cercano. Se trataría, entonces, de usar los limitados recursos del modo más eficiente, eligiendo acciones de gran impacto, actuando sobre poblaciones particularmente expuestas a determinados factores mórbidos. Ma-rio Testa alertó hace tiempo contra esta visión parcializadora y po-pularizó la irónica pregunta que devela el verdadero dilema: ¿aten-ción primaria o primitiva? (Testa, op cit). Un concepto habitualmente manejado junto a esta propuesta ‘selectiva’, aunque no exclusivo de ella, es el de enfoque de riesgo (OPS/OMS, 1980). De acuerdo a lo que sostiene Bonazzola, esta postura fue como decir que las prime-ras postulaciones eran demasiado ambiciosas y que “para que pue-da pensarse en un modelo transformador, debe existir una viabili-dad, en lo político, en lo social, en lo económico. Como general-mente esta viabilidad es muy limitada, la APS debería consistir bá-sicamente en programas que apuntaran a los problemas de la po-blación y que se concentraran los recursos sobre la solución de es-tos problemas” (Bonazzola, 1995).

5) APS como un marco teórico global que impregna todo el sis-tema de salud. Este marco o ideología (al que algunos llaman con ligereza “filosofía”) a nuestro juicio se basa en las premisas de que la salud es un problema de todos, que es parte del bienestar social global, que en su determinación intervienen factores complejos de naturaleza no solamente biológica sino también psicológica y so-cial y que su resolución no puede ser encarada solamente desde el “sector salud” al cual pertenecemos, si bien nos cabe la mayor res-ponsabilidad. Esto implica una serie de principios en los cuales lo anterior puede ser desagregado:

 Autorresponsabilidad individual, familiar y comunitaria en el fo-mento y restitución de la salud, generadora de una conciencia colec-tiva que hace que la población participe plenamente en la delimita-ción de las políticas de salud, así como en la evaluación y control de los programas (Montilva. 1991). Es una postura que parte desde el indivi-duo, el grupo y la comunidad, que dejan de ser simplemente usua-rios, en cuanto tienen responsabilidad y participación. Esto ha lleva-do a que en algunos enfoques los propios usuarios se consideren in-cluidos en el concepto de ‘recursos humanos en salud’ (Pazos Nogueira, 1991). Sin duda que este principio no significa que el sistema público de salud deba desprenderse de sus obligaciones. Tampoco es nuestra intención discutir aquí el concepto de ‘recursos humanos’ bastante controvertido pero difícil de substituir en la práctica.

 Necesidad de una articulación intersectorial, para mejorar la situa-ción de la comunidad en todos los aspectos sociales, sanitarios, edu-cacionales, etc., que influyen como factores determinantes o intervi-nientes en salud. La interacción, articulación o aún la integración in-tersectorial aparece como necesaria en la medida que nos vamos acercando a los problemas de la comunidad. Lo que se intenta super-ar es la atomización, parcelización y dispersión de esfuerzos de dife-rentes sectores que atienden los problemas comunitarios, en donde cada agente desde diferentes ópticas disciplinarias y sectoriales, acu-de a la comunidad con una parte de la solución o una propuesta que por sí misma no logra producir el impacto necesario. Cuando más cerca nos encontramos de los problemas de la comunidad, más difícil resulta mantener el enfoque vertical y escindido que traemos desde un sector determinado de la práctica social. Quizás valga recordar el casi viejo aforismo: la comunidad tiene problemas, no sectores.

 Importancia de contener el gasto en salud (especialmente en lo que se refiere a acciones sofisticadas y de dudoso impacto, cuando mu-chos de los problemas del bienestar social se producen por variables extrasectoriales, llámense éstas: trabajo, vivienda, alimentación, educación o agua potable). Esto se asocia al uso de tecnologías apro-piadas de acuerdo al nivel de complejidad que se trate.

 Necesidad de equidad en la atención (que no es lo mismo que igual-dad), así como de atención oportuna, eficiente y continua. Recorde-mos que la igualdad significa dar a todos lo mismo, mientras que la equidad tiene en cuenta las carencias relativas, tratando precisamente de nivelar las oportunidades.

 Enfoque totalizador respecto a la salud, que incluya los aspectos biomédicos, psicológicos y sociales, así como la atención integral (de la cual hemos hablado).

Quizás sea ésta la versión más completa, pero también la más complicada por carecer de variables operacionales, así como por inmiscuirse en problemas económico-sociales, (distribución del gasto público, etc.), cuestiones en las que difícilmente se podrá in-tervenir desde el campo social, en tanto no deseen ser compartidas por los economistas y otros que toman decisiones.
Vistas las diferentes acepciones sobre lo que es APS, y obser-vando cómo en cada región se aplica una versión más o menos vernácula del concepto, podemos concluir que éste encierra una confusión semántica. Probablemente sea debido a la preexistencia del término "primer nivel" (y APS tiene una fuerte carga signifi-cante en este sentido) o quizás porque se trata de un concepto tri-dimensional y nosotros aún vivimos en el mundo del plano, pero lo cierto que es que la mayoría de los médicos no tenemos categorías lógicas para pensar la atención primaria como estrategia. De paso, si quisiéramos jugar un poco con las palabras, veamos qué efecto nos producen las oraciones del recuadro:

....el sesgo semántico....

“médico que trabaja en el primer nivel de atención”
“médico del primer nivel”
“médico con una atención de primer nivel ”
“es un médico de primera”
“atención de primera”
“atención primaria”
“primera atención”
“atención primitiva”

(Reparemos cómo cambia la representación – la imagen que nos evoca – simplemente al agregar algún verbo o sustituir una pa-labra). Este juego de palabras es solamente para ilustrar qué deci-mos al hablar de “carga significante”.

De acuerdo a Bonazzola (1995), “si un mérito tiene esta cuestión de la Atención Primaria de la Salud, es que impregnó la polémica, la discusión y la acción sanitaria en los últimos tres lustros en nuestro país”. La APS puede ser evaluada siguiendo el “método de trazadores” de Kessner:

“Se podría tomar la atención primaria como un trazador, como se usa en Medicina con un isótopo o más recientemente se habla en forma metafórica del uso de trazadores en la evaluación de servicios. Ese trazador puede ser un evento; se estudia cómo pasa a través de diversos tejidos, de diversas situaciones y cómo es manejado por ca-da uno”... “si uno lo toma como trazador debería fijar rangos de normalidad y de patologías... para nosotros la normalidad tiene que ver con acciones que apuntan al desarrollo de justicia social, de equidad, de participación, de calidad de atención, en los sistemas de salud”
(Bonazzola -op cit- pag 23)
Personalmente interpreto que los debates que se generan alre-dedor de la APS giran sobre varios ejes:

APS ¿sí o no?
¿APS para todos o APS selectiva?
¿APS como primer nivel, como programa, como estrategia?
Recursos humanos para APS: ¿generalistas o especialistas?

Considero que las interpretaciones precedentes de APS repre-sentan proyectos de distinta extensión y miras. Son más simples, pero a la vez más limitadas las concepciones de “programa”, “pri-mer nivel” y “APS selectiva”, y tienen objetivos más universales, aunque más complejos, los de “estrategia” y “marco teórico”. Pero estas categorías no son excluyentes, y pueden combinarse de di-versas maneras. Si combinamos un manejo tecnocrático con recur-so humano subespecializado, la APS presentará un sesgo hacia la superespecialización y alto coste tecnológico y tenderá a reprodu-cir o a multiplicar los problemas de los grandes hospitales. Si combinamos APS como primer nivel, más APS selectiva, más un manejo burocrático tendremos un sesgo en donde la APS será atención pobre para pobres. La tergiversación es aún más marcada si APS es sólo un programa, como lo advierte la OPS (1980) Efecti-vamente, en muchos países o regiones ha devenido una “atención primitiva”, para gente de zonas marginales, a la cual se destinan escasos recursos, para dar solución – a veces provisoria – a los problemas más acuciantes en contacto estrecho con la comunidad.
Cuando nuestro país subscribe el pronunciamiento de Alma-Ata y adhiere a la estrategia de atención primaria en 1978, lo que se produjo fue un arreglo cosmético de los servicios para adecuar-los a los nuevos tiempos. Las mismas acciones que durante años constituyeron el andamiaje de sistemas tradicionales de salud, con todas sus falencias, por decreto pasaron a ser APS. Se trataba de juntar en un mismo paquete todo lo que fuera destinado a la pobla-ción marginal, designando personal a partir de una estructura bu-rocrática y de una partida que identificaba al programa.
Puedo relatar algunas de las experiencias vividas en la Provin-cia de Río Negro – donde por entonces me desempeñaba como clí-nico –. Como ejemplo de la confusión, se conformaron grupos de médicos (muchas veces subespecialistas), enfermeros, paramédi-cos, etc., quienes se turnaban periódicamente para visitar los hoga-res de riesgo, todos con la misma tarea: encuestar. Naturalmente que esto también podría juzgarse como un intento de democratiza-ción y popularización de las prácticas profesionales si no hubiera ocurrido en el contexto en el cual ocurrió. Me refiero a la época del mundial del 78’ ... mientras Mario nos alegraba con sus jugadas... y nuestra atención se mantenía distraída.
Si combinamos APS como estrategia y como marco teórico global, tendremos una utopía, que podrá realizarse cuando todos los factores humanos involucrados directa e indirectamente, sean arrastrados por la idea. Mientras tanto seguirá siendo retórica.
Sin embargo, básicamente coincido con quienes piensan que la APS puede ser una instancia democratizadora en cuanto permi-te que a través de la participación de la comunidad, los problemas sean encarados en forma intersectorial y oportunamente, con crite-rios de prioridades discutidos con la propia comunidad y los que integran el equipo de salud que trabaja con ella. Instancia demo-cratizadora y transformadora del sistema de salud y quizás con proyección hacia la problemática social global: agua corriente, educación, alimentación, medios de comunicación, violencia, son todos problemas que emergen cotidianamente en la atención de un centro de salud.
Sea entendida de una u otra manera, un componente esencial de la APS es la atención por niveles, permitiendo y fomentando que el acceso al sistema de salud se produzca en el primer nivel. Para su correcta implementación, este nivel debe estar conectado fluidamente con los hospitales de referencia, para favorecer la cir-culación – el flujo y reflujo, si se quiere emplear un término más biologicista – de pacientes, personal de consulta, información, etc. Así entendida, la APS debe mejorar la accesibilidad geográfica, económica y cultural (en cuanto existe un contacto más personali-zado con el personal de un centro de salud que el que se brinda en los grandes hospitales). Se abarata el coste de la atención con res-pecto a los hospitales, los cuales pueden concentrar sus recursos para la solución de patologías más complejas o graves; para ello no se requiere disminuir la calidad de atención en el primer nivel. En pocas palabras: acceso por el primer nivel, circulación facilitada hacia el resto del sistema cuando sea necesario.
Existen estudios que demuestran en cifras que los sistemas de salud con un fuerte sector de APS producen mejor resultado en la salud de las poblaciones a las que asisten. En un estudio compara-tivo de la APS en diferentes países, hubo una concordancia general entre el puntaje asignado a la APS, el índice de satisfacción sobre el servicio y los indicadores de salud, de tal manera que los países con puntajes más altos en general tenían mejores indicadores de salud, una población más satisfecha y un sistema menos costoso (Starfield, 1991).
Pero, volviendo a la metáfora propuesta por Bonazzola, cuan-do el trazador de APS atraviesa tejidos o sistemas enfermos en-contramos que, en vez de puerta de entrada, se convierte en una primera barrera a sortear por los pacientes. No existe buen flujo de referencia y contrarreferencia y tanto los pacientes como el perso-nal de salud se sienten empantanados en la periferia del sistema de salud y hasta en los márgenes del tejido social. Se implementa con poca infraestructura y generalmente de espaldas a los adelantos tecnológicos básicos – como puede ser un aparato de rayos o un laboratorio mínimo –. Si es una atención para pobres a la cual se destinan recursos escasos... ¿qué ocurre con los profesionales?: generalmente carecen de incentivo académico, de estímulo econó-mico y aún del reconocimiento de sus pares.
En la ciudad de Rosario, la atención primaria (sin ese nombre) tiene una historia antigua. Como narra V. H. Tessi (1995) en la déca-da del 30, se crean centros de puericultura por iniciativa del Dr. Recalde Cuesta. Dos décadas después, el Dr. José Celoria, en la Secretaría de Salud, implementa tres dispensarios – esto significa que atendían exclusivamente por demanda –. En el año 70, se pone en práctica un programa que incluía acciones de protección, recu-peración y rehabilitación de la salud de la población de menores recursos económicos, específicamente dirigida a la embarazada y al niño. Se organizaba sobre la estructura de los centros de mater-nidad e infancia, teniendo entre sus objetivos, la promoción de la salud, disminuir la morbimortalidad infantil, el saneamiento am-biental, lograr la constitución legal de la familia.
Una publicación de OPS evalúa los programas desarrollados en la ciudad de Rosario por el gobierno provincial. Lo mismo que el gobierno nacional, a partir de 1978, y a pesar de la adhesión plena a la declaración de Alma-Ata, en nuestra provincia la APS comienza siendo selectiva. En primer lugar, por la forma en que define la población objetivo: áreas con mayor atraso económico-social o grupos marginados residentes en villas miserias. Esa fue la definición adoptada por el gobierno de la provincia de Santa Fe al crear el programa de APS para grandes áreas urbanas.

“La implantación de este programa en Rosario se produjo luego de más de una década de experiencia en las áreas rurales más pobres del norte de la provincia. El programa tuvo desde su inicio una fuerte influencia concep-tual y metodológica de la APS para población rural dispersa, cuyos compo-nentes más significativos son: el agente de salud comunitario, la ronda pe-riódica que éste realiza con base en tareas definidas y el énfasis puesto en el área maternoinfantil y enfermedades infecciosas.”
“El traslado mecánico de la experiencia rural al área urbana de Rosario, la ausencia de estudios epidemiológicos previos.... y su implantación en ser-vicios de salud que poseían una larga tradición como dispensarios y hospi-tales aislados en los que se atendía la demanda espontánea y, por lo tanto, sin un sistema regionalizado por niveles de complejidad, fueron y continúan siendo condicionantes fuertes de la actual estructura y funcionamiento del programa”.
“En Rosario, la APS está restringida exclusivamente a la población de los “asentamientos irregulares”, y adopta la forma de un conjunto de activida-des normatizadas para familias cuya existencia transcurre en condiciones de pobreza extrema. Cabe destacar que dentro de la población que demanda atención en los servicios asistenciales del sector público, la procedente de las villas constituye sólo una parte debido a que, como se señalara antes, el problema de la pobreza actualmente supera con amplitud los límites de las villas identificadas por los estudios catastrales”. (Bloch, et al 1992)

En lo que respecta a la Secretaría de Salud Pública Municipal – responsable de más de la mitad de los efectores públicos de la ciudad – en los últimos años se dio fuerte impulso presupuestario y multiplicó exponencialmente la red de efectores de Atención Pri-maria. La concepción subyacente es la de APS como primer nivel, existiendo una Dirección de la cual dependen aproximadamente 50 centros de salud. Sin embargo, por su articulación con los hospita-les de referencia, puede observarse que las acciones están guiadas por la concepción estratégica. El recurso humano está constituido por profesionales de diferentes especialidades y aún subespecialis-tas, siendo evidente la dificultad en obtener profesionales de orien-tación generalista, a pesar de haberse creado una residencia de Medicina General. La preocupación por el tema queda reflejada en dos Seminarios llevados a cabo en la última década, así como en numerosos congresos (Paradiso, 1995, 1999).
Es el momento de una breve síntesis. La APS aparece como un terreno fangoso, en cuya concepción se entrecruzan distintas lí-neas teóricas y en cuya aplicación aparecen los aspectos técnicos entremezclados con los económicos y políticos. Aún dentro de un país o una ciudad tendremos contradicciones que confundirían a cualquier extranjero a quien se le intente explicar qué es eso de la atención primaria. Los internistas, si los hay, deben conocer las particularidades y las ambigüedades del medio y se deben preparar para desempeñar su trabajo en condiciones que no siempre son las ideales.
Nos vamos acercando así al otro punto que nos interesa: ¿con qué recurso humano debemos contar en APS? En la mayor parte de las publicaciones, Primary Care se encuentra equiparada a me-dicina de orientación generalista, incluyendo medicina familiar, medicina interna y pediatría. Precisamente, en muchos países, se comienza a pensar en una gestión de recursos humanos que enfati-ce la orientación generalista de los médicos. En España, el Minis-terio de Sanidad crea, en 1978, la especialidad de Medicina Fami-liar y Comunitaria, para permitir desarrollar adecuadamente la Atención Primaria y sirviera de “punta de lanza de la Reforma Sa-nitaria” (Gómez Gazcón, 1991).

El médico clínico
“En el antiguo cantar de Beowulf, monumento iniciático de las lite-raturas germánicas, se cuenta la historia de un dragón que custodia un inmenso tesoro, al que el paladín dará muerte y arrebatará la ri-queza; pero se añade un curioso detalle: mientras espera el héroe que ha de matarle, el dragón, presa de un azoro que lo humaniza, ba-ja de vez en cuando a la cueva para comprobar que el tesoro sigue intacto”. (tomado de F. Savater, 1986, pp 57-70)

El clínico ya ha sido definido en el primer capítulo. Algunos de sus rasgos han sido resumidos por Borghetti: cultura general más que particular, preeminencia del razonamiento por sobre la tecnología, atención al proceso más que al acto, medicina del hombre más que de la enfermedad, en cuanto privilegia la persona-lización del abordaje, atención global y no parcelar, gastos míni-mos y alto compromiso humano. La medicina interna no es ciencia de la enfermedad singular sino del hombre sano y enfermo, que privilegia la personificación del abordaje. Su pensamiento debe ser flexible, operando en base a métodos generales, (causales, fisiopa-tológicos, sistémicos, familiares) persiguiendo el objetivo del bienestar global. Empleando términos del autor citado:

“La importancia del pensamiento global y del razonamiento basado en los métodos y modelos más que en los cuadros, se corresponde con ... que muchos de los problemas de los pacientes no son resueltos exclusivamente con la ciencia biomédica o con la tecnología, sino que precisan de la experiencia humana y de la interaccción perso-nal” (Borghetti, 1994).

Sostengo que el perfil del internista no puede ser cubierto por un conjunto de subespecialistas. Si esto es cierto para los sistemas hospitalarios complejos, aún lo es más en el ámbito de la APS. Los problemas del paciente, especialmente considerados en su contexto familiar y comunitario, escapan a la tendencia reduccionista, gene-rada a partir de visiones fragmentarias. El punto de partida debe ser necesariamente el problema y éste siempre que sea considerado en todas sus dimensiones.
El clínico tiene una esencia que parece haber resistido el paso del tiempo, aunque hayan cambiado las condiciones de la práctica. Se expresa en una continuidad desde los primeros que se acercaron al ser sufriente con disposición para escucharlo, para tocarlo, para auscultarlo, que han adquirido un método para registrar los hallaz-gos, producto de ese particular encuentro médico-paciente, que es integral en cuanto no admite fragmentaciones: no puede limitar su campo de interés a una parte de ese todo que es el ser humano.
El clínico que hoy conocemos, adquiere su plena identidad en un contexto de sociedad industrial en auge, con el optimismo de la inclusión social y del bienestar social para todos, en un momento de confianza plena en el progreso continuo. Un poco más cerca, cuando comienza la deserción de las especialidades, de la mano de la tecnología, el clínico aparece como el remanente de la diáspora. El propio desafío y los aportes de las especialidades – con creci-miento y desarrollos propios – le permite incorporar conocimien-tos más sistemáticos. El clínico actual puede sintetizar las expe-riencias profundas pero parciales provistas por las disciplinas des-prendidas, con las cuales disputa muchas veces el terreno del co-nocimiento, favorecido por su enfoque más integral. Quizás la di-ferencia entre el clínico de generaciones anteriores con el actual podría ser la que existe entre el sincretismo y la síntesis, entre la indiscriminación y la visión estructural.
Cuando a Pitágoras se le preguntó qué era eso de la filosofía, respondió que se parece a los espectáculos de la feria: estaban los contendientes o agonistas, los mercaderes que compraban y vendí-an, lucrando con la gente, y estaban los espectadores. Entre éstos había algunos que solamente iban para estudiar cómo se desarro-llaba el juego. En algún sentido, últimamente menos metafórico, el clínico se está pareciendo mucho al filósofo: amante de la sabidu-ría y de las preguntas difíciles, bastante alejado del manejo de ins-trumentos, espectador de mirada indiscreta, visión integradora, crí-tico, cada vez más apartado de las esferas de decisión en las gran-des instituciones y sin dinero.

El clínico y la Atención Primaria

Veamos ahora, delineados sus perfiles, cómo se combinan, se atraen o se rechazan, los conceptos de clínico y de APS.

• Si APS es solamente considerada como atención del primer nivel, en un pequeño consultorio barrial, y si el clínico es visto como un pro-fesional especializado en patologías complejas, formado en centros de alta excelencia, existirá una inadecuación entre las necesidades del servicio y las expectativas y capacitación del clínico.
• Si, en cambio, la APS es vista como una estrategia que atraviesa e impregna a todos los niveles, aún ese tipo de clínico “de excelen-cia” debe estar preparado para ser incorporado y jugar un rol deci-sivo – tanto más en cuanto nos acercamos a la mayor complejidad –. Los imperativos de un sistema integrado permiten, a la vez, la rota-ción de especialistas a los centros más apartados, en donde el clínico, tanto como el pediatra o el tocoginecólogo pueden constituir un equipo de consulta para los médicos generales que atienden un con-sultorio unipersonal. De hecho este sistema ha sido propuesto y ya funciona en algunos sitios de nuestro país.
• Pero también puede suceder que el clínico sea apreciado no sólo co-mo un “especialista de lo complejo”, sino como un médico cuya principal nota sea la visión integradora del paciente, con una forma-ción amplia que incluya el conocimiento de los problemas del primer nivel y aún la práctica comunitaria . Allí se enfrentará con dema-siada frecuencia con problemas complejos o mal delimitados, que desafían cualquier enfoque disciplinario profesional y plantean la necesidad de integrar, además de los conocimientos médicos (inclu-yendo adecuado manejo de la investigación epidemiológica) aspec-tos como los psicológicos y sociales, la organización de los servicios de salud, etc., aceptando que la Salud no es un tema que pueda ser competencia exclusiva de los médicos, ni siquiera del equipo com-pleto de atención. Para un clínico de estas características, su capaci-tación e interés se amplía desde lo exclusivamente somático hacia lo bio-psico-social, desde el diagnóstico y la terapéutica hacia la aten-ción integral (incluyendo promoción, prevención, recuperación y re-habilitación), desde el centro a la periferia, desde el texto al contex-to, desde lo disciplinar a lo interdisciplinario. Este perfil es lo que la práctica muestra como necesario para quien intente un abordaje ac-tualizado de los problemas que se presentan a nivel comunitario.

En resumen, el clínico puede desempeñar un rol importante en APS. Esto coincide con las experiencias tanto de nuestro país co-mo internacionales, que muestran que el clínico llena bien las ne-cesidades de la APS. El American College of Physicians (1995) afirma que los internistas están preparados para proveer atención primaria aún en medio rural, a pesar de que pocos de ellos lo eli-gen como lugar de práctica. Los internistas deberían compartir la práctica rural junto con sus colegas especializados en medicina familiar y pediatría general. Para ello recomienda aumentar el nú-mero de internistas generales y médicos de familia en las áreas ru-rales. Christakis define como generalistas a quienes practican una de las especialidades de atención primaria: práctica general, medi-cina familiar, pediatría general, geriatría, medicina preventiva ge-neral, medicina interna general y tocoginecología (Christakis, 1994).
Otros autores consideran que el perfil más pertinente para el primer nivel de atención es el del médico general o médico de fa-milia, cuyo entrenamiento está dedicado exclusivamente a la aten-ción primaria. Los pediatras generales y los internistas generales serían, para este enfoque, médicos de atención primaria "interme-dios" debido a que su entrenamiento tiene una orientación mayor hacia la subespecialidad" (Starfield, 1991). El resto de los especialistas quedan excluidos de la APS, debido precisamente a su orientación. Probablemente esta posición sea la más correcta en la mayoría de los casos, siempre y cuando exista una oferta adecuada de aquellos profesionales generalistas.
Es posible que algunos clínicos estén considerando como un desafío la aparición de MF y MG, que constituyen como un nuevo frente de batalla en la disputa por la delimitación del campo de trabajo. Este frente se abre en el extremo opuesto del generado por las subespecialidades y como consecuencia de la necesidad de atención de comunidades marginales y se verifica en países tan distintos como EEUU y Cuba, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados. Podría inferirse que entre estas dos fronteras, el clínico disputa el terreno del conocimiento y la in-cumbencia disciplinaria. La diferencia con el MG, continúa siendo la preparación que éste tiene en el manejo de problemas tocogine-cológicos, cirugía menor, niños, traumatismos y otros accidentes, etc. Por eso el MG es insustituible para los consultorios uniperso-nales, rurales o marginales y salas de urgencia situadas en los ba-rrios más alejados. Sin embargo, el internista y el MG comparten el enfoque integrador. Deberíamos preguntarnos cuánto han here-dado los MG de los clínicos, cuánto está presente en ellos de aque-lla esencia. También, quizás más temprano o más tarde los múlti-ples intereses comunes nos convenzan del imperativo de una con-vergencia y articulación entre nuestras prácticas.
Con respecto a las subespecialidades desprendidas de la clíni-ca (cardiología, endocrinología, nefrología, etc.) la diferencia está en el recorte que éstas hacen de su objeto de estudio, ante la nece-sidad de profundizar en la experiencia, en la investigación o en el manejo de aparatos complejos. Nos parece una diferencia más compleja y profunda, en cuanto la fragmentación continúe obede-ciendo a una práctica sobredeterminada por el manejo de la tecno-logía. No me parece adecuado que un subespecialista sea personal permanente de los consultorios del primer nivel, aunque una va-riante posible es su traslado como consultor periódico, actuando bajo demanda de los médicos de orientación general. Esta variante forma parte de la racionalidad de los dispositivos en red (Rovere, 1999).
También desde el lado de la pediatría han surgido competen-cias y pujas con los MG por la atención en el primer nivel. Una lis-ta de discusión en Internet (MedFam), en la actualidad está alimentada permanentemente con opiniones al respecto. Algunos pediatras se resisten a ser considerados consultores y arguyen que la atención por MG hará decaer la calidad de atención, lo cual es fuertemente rebatido por los MG. Personalmente creo que cualquier definición tajante o a priori es peligrosa. Debe conocerse el contexto en el cual se incluirá ese recurso. Sin duda que el MG resulta más fun-cional y puede actuar con solvencia en los casos para los cuales es-tá habilitado, tanto en clínica como en pediatría o en otras especia-lidades básicas. En los casos en los cuales existen MG, contando con la posibilidad de consultas o de visitas de especialistas, no de-bería discutirse la prioridad. En otros casos, existen numerosos pe-diatras, clínicos y tocoginecólogos ya formados para la atención del primer nivel y en realidad faltan MG. En estos casos debería contemplarse una política de largo plazo de aliento efectivo de la MG, pero a la vez de respeto por las especialidades que ya están funcionando. Una alternativa es la capacitación de subespecialis-tas, formándolos como MG, lo cual ya se practica en algunos si-tios. Sería una inversión de la corriente hegemónica, pero debe acompañarse de una política muy clara y sin titubeos de parte de los organismos empleadores, especialmente del Estado.
Digámoslo con franqueza. El tipo de profesional que requiere el nivel primario, debe tener cierta predisposición y una adecuada capacitación, que debe incluir una experiencia suficiente por el ámbito extrahospitalario: consultorios, centros comunitarios, etc. Por lo contrario, mientras el médico sea exclusivamente formado en el marco de una institución de alta complejidad, su antipatía por la situación emergente en las comunidades marginales podría re-sultarle un escollo difícil de salvar, por lo que podríamos llamar un cierto recelo epistemofílico . Dicho en términos que nos son fami-liares, se trata de aquellos pacientes que no han leído el libro de medicina y que consultan por patologías banales, complicadas por lo psicológico y lo social.
Si estas afirmaciones pueden parecer exageradas para quien no se ha adentrado en el problema, son en cambio muy conocidas pa-ra los propios profesionales. En EEUU hace pocos años se generó una discusión bastante ilustrativa publicada por el New England Journal of Medicine, en donde algunos médicos instaban a repartir los “pacientes indeseables” mientras que otros consideraban que ciertos especialistas no tienen capacitación ni interés en tales ca-sos. Vale la pena reproducir algunos de los argumentos:

“El Dr. Fitzgerald propuso que los pacientes indeseables desde el punto de vista médico, tales como esos que consultan por problemas indefinidos, sean distribuidos entre las especialidades más que limi-tar la frustración de su cuidado a los médicos de las salas. Si yo tu-viera la mala fortuna de ser uno de tales pacientes, yo preferiría que mi cuidado estuviera dirigido por un médico que apreciara las en-fermedades multisistémicas.
No creo que distribuir estos pacientes entre cirujanos, traumatólo-gos y neumonólogos pueda servir a los intereses médicos de estos pa-cientes.” (Plotzker, 1993).
El autor rescata la figura de los MF y los internistas, que son los que pueden interesarse en este tipo de pacientes. Fitzgerald replica:

“El Dr. Plotzker sugiere que los médicos que no pertenecen a aten-ción primaria tratarían mal a ciertos pacientes. Yo no estoy seguro que esto sea verdad. Sí estoy convencido de que los sobrecargados equipos de médicos a domicilio en las disciplinas de atención prima-ria, particularmente en un momento en que su número está disminu-yendo, no necesariamente tratan bien a estos pacientes. De hecho, pacientes con problemas mal definidos o con disfunciones que no re-quieren hospitalización aguda pueden ser puestos en peligro más que ayudados si los internamos en un hospital universitario, no importa en qué servicio sea” ...
La mayor parte de los estudiantes de medicina empiezan su carrera con interés, entusiasmo y energía. Es nuestra tarea como maestros y médicos asegurarnos que estas cualidades no sólo sean preservadas sino también desarrolladas y transmitidas al cuidado de los pacien-tes. Cada paciente debería sentir legítimamente, como si para su mé-dico él es un gran caso”. (Fitzgerald, 1993, pág 731).

Como vemos, la réplica a favor de la intervención de especia-listas, en realidad se basa en otros argumentos que no responden directamente al planteo anterior. En primer lugar, sugiere que por la falta de MF, éstos actúan cansados y sobrecargados de trabajo. Esto ocurre en los EEUU y también en nuestro país. Aceptamos que, hasta tanto se revierta la tendencia a la subespecialización, deberemos recurrir a subespecialistas para la atención primaria. En segundo lugar, afirma algo que los médicos conocemos: la persis-tencia de pacientes en internación – para llenar las exigencias de ciertos casos en los hospitales universitarios – es algo que muchas veces pone en peligro la salud del paciente. Y tercero que los pa-cientes crónicos pueden ser cuidados (más que curados) por equi-pos interdisciplinarios en donde se destacan las figuras de personal de enfermería y paramédicos. Los argumentos son interesantes y cuidadosos, pero no rebaten la necesidad de contar con MG.
Tanto en nuestro país como en el exterior, la carencia de inter-nistas con orientación general es vista con preocupación y ello está ligado al desinterés de los internistas “de excelencia” por trabajar en áreas de atención primaria (rurales o no). Algunos creen que el internista general es una especie en peligro de extinción (Kassirer, 1993) lo cual no parece ser el caso de la pediatría, homóloga de la clínica médica en diferente grupo etáreo. Debemos formar médicos que tengan interés en trabajar en el nivel primario, de allí la necesidad de una política más firme de parte de los organismos gubernamen-tales. No todos están de acuerdo. La Asociación de Profesores Subespecialistas afirma que “parte de la definición de una profe-sión es que ella debería regularse a sí misma. La responsabilidad para la auto-regulación debería nacer de nuestra voluntad colecti-va, no de la del gobierno” (Association Subspeciality Professors, 1994). No nos será difícil develar la ideología que subyace tras esta definición, francamente contraria a la intervención del Estado en las políticas de recursos humanos: la regulación es una potestad corporativa. Pero ... ¿cómo la calificaríamos? ¿neoliberal? ¿corporativista?.
Volvamos a la necesidad del nivel primario de contar con mé-dicos capacitados y a la necesidad del clínico de incorporarse ple-namente al mismo. No existe una única solución, como pudimos ver. Sin embargo, volvamos a pensar si un internista rígidamente aferrado a los centros de excelencia y complejidad, será en el futu-ro quien llene los espacios que la sociedad está demandando. Te-nemos inusitadas libertades para elegir carrera, especialidad y sub-especialidad, puesto que la mayor parte de los gobiernos son abs-tencionistas al respecto. Hay demanda social ¿Podemos mejorar la oferta?
Sin embargo, tal como Barondess (1993) alerta, la identificación plena o la absorción del clínico con el primer nivel no es correcta ni conveniente. No es correcta porque el internista también está preparado, y debería seguir estándolo, para el manejo de los servi-cios de mediana y gran complejidad. No es conveniente, porque la preparación en la especialidad le limita espacios e incumbencias. Y porque la identificación exclusiva con el primer nivel puede quitar un atractivo para muchos futuros internistas. Quizás una solución sea el ampliar el perfil del internista. ¿Podrá el clínico del futuro diferenciarse por niveles de atención, con un clivaje en sentido ho-rizontal?. Estoy pensando en un clínico que luego de una residen-cia en Medicina Interna general, realice una capacitación ulterior como para convertirse en experto en diferentes niveles del sistema: primer nivel de atención, hospital general, unidades de cuidados intensivos, etc.
Lo dicho para el clínico, podría ser aplicado al resto de las es-pecialidades básicas (especialmente pediatría y tocoginecología): en las ciudades grandes debe pensarse en perfiles polifacéticos de estos profesionales para poder desempeñarse en diferentes niveles del sistema y en una eventual capacitación ulterior.
Hubiera preferido cerrar estas reflexiones con más certezas. Pero se han abierto más interrogantes que los que formulamos al comienzo. En un sentido nos puede dejar tranquilos. Como hubiera dicho Savater, las certezas son para los dragones. Por ahora el te-soro está, pero si nos descuidamos quizás no sea el príncipe de la leyenda germana el que lo rescate y en nuestro próximo descenso a la cueva nos encontremos con que el tesoro ya no existe.

FORMACIÓN DEL INTERNISTA

El pasaje con el cual introduzco al tema me pareció delicioso. No trato de argumentar que esta forma de aprendizaje artesanal sea posible en nuestra sociedad hoy, pero es ilustrativa de una forma de vida que se reflejaba en la vida profesional, en cómo se formaba y cómo vivía un médico chino en los albores del siglo XX. Son re-latos estrictamente verídicos, sobre los cuales Myrdal – quien re-coge esta crónica – se excluye de opinar. Fueron registrados en la época más cruda de la guerra fría, donde el aislamiento geográfico, político y social era mucho mayor que en la actualidad.
En nuestra sociedad, con los cambios tan acelerados en la ciencia y la tecnología, no podría estudiarse con los libros que nuestros padres heredaron a través de varias generaciones ... mis libros no sirvieron siquiera a mi hijo. Sin embargo, en el relato hay algo que tiene que ver con el cariño, con el respeto por el maestro, con el deseo de ayudar, incluso con la idea de vocación sobre la cual podríamos discurrir y discutir, con la práctica y el aprendizaje al lado del maestro. Y quizás sea mejor dejarlo en suspenso. Algu-no lo retomará para futuras reflexiones.

Transformaciones de la clínica

El internista es un recurso humano valioso dentro de cualquier equipo de salud. Aunque practica una de las disciplinas más abar-cativas en cuanto a su “objeto” de estudio – se ocupa nada me-nos que del ser humano adulto entero –, se considera una especia-lidad, en cuanto requiere una notable profundización de conoci-mientos y destrezas características, lo cual lo obliga a notorias res-tricciones en su campo de acción, especialmente en el sentido de excluir prácticas quirúrgicas e instrumentaciones que deja en ma-nos de subespecialistas. Por ser una especialidad – además por su complejidad – la formación de este recurso debe considerarse ne-cesariamente para la etapa del posgrado. A pesar de ello, muchas de sus características deberían formar parte del bagaje de todo mé-dico egresado de la universidad. En este capítulo, si bien enfatiza-mos en la fase de especialización del internista, nos referimos tam-bién a la formación del médico en el pregrado. Ambas etapas de-ben estar articuladas, como se comprende.
En parte por los cambios de la sociedad, pero también por fa-llas intrínsecas detectadas en las instituciones formadoras, en todo el mundo se está gestando un movimiento de profundas transfor-maciones en la formación médica. El diagnóstico parece repetirse en todos los casos: el problema es la falta de adecuación del egre-sado a las necesidades de la sociedad, inadecuación que se paga durante los primeros años de la práctica profesional con un inevi-table aprendizaje en los lugares de trabajo, que entonces devienen en parte “espacios de aprendizaje”. Algunas instituciones combi-nan docencia y asistencia y tienen un sistema preparado para la admisión de médicos jóvenes que desean capacitarse o especiali-zarse. El problema surge con aquellas instituciones – la mayoría – que contratan profesionales con la suposición de que el título les habilita en lo profesional y pueden tomar enteramente a su cargo la responsabilidad de la atención de los pacientes. Con estos pacien-tes aprendemos (...)
Todos tenemos recuerdos de errores – por acción u omisión – cometidos en los primeros años de nuestro ejercicio profesional. Aunque nunca llegaremos a la perfección del conocimiento y en todos los campos existe la posibilidad de equivocarse, en una pro-fesión como la nuestra el resultado puede ser fatal para nuestros semejantes. Por ello debe existir un esfuerzo desde las institucio-nes formadoras y las utilizadoras para que estos problemas se re-duzcan al mínimo y sean de la menor gravedad posible.
En la mayoría de los casos, nuestros errores iniciales son sub-sanados por colegas de mayor experiencia – si tuvimos la suerte de integrarnos e un equipo o consultamos a tiempo – en otros es un personal subalterno con experiencia – frecuentemente una enfer-mera – quien con mayor o menor delicadeza o arrogancia nos de-vuelve una pregunta ante una indicación: “¿Cómo doctor, escuché bien? ¿Dijo que le dé tal medicamento? ¿No hay peligro de pro-vocarle una hemorragia?”. En otros casos, por suerte raros, no tendremos nadie que nos ayude hasta que aparece alguna compli-cación inesperada .
Las falencias crónicas de las universidades, más los cambios sociales, científico-tecnológicos y en los servicios de salud, todo contribuye a que el perfil de nuestro egresado esté cada vez más alejado de las necesidades sociales. Como veremos, también los posgrados y las especialidades están sintiendo el impacto de tales cambios. Si la inadecuación o desfase parece ser el problema gene-ralizado, el sentido y el grado en que este desfase ocurre en cada país o región es muy variable. Como puede comprenderse, el pro-blema en las universidades de Estados Unidos no es el mismo que en las del tercer mundo, incluido nuestro país, a pesar del prestigio que otrora tuvieron nuestras universidades en general y las faculta-des de medicina en particular. Sin embargo hay algunos elementos comunes a ambos lados del Río Grande.

El curriculum: campo de conflictos

Cuando se habla del curriculum comúnmente se piensa en un “plan de estudios” que explicita las experiencias educativas nece-sarias para alcanzar determinados fines. Pero el concepto es en rea-lidad mucho más complejo. Veamos una de sus definiciones más interesantes:
“Por curriculum se entiende a la síntesis de elementos culturales (conocimientos, valores, costumbres, creencias, hábitos) que conforman una propuesta político-educativa pensada e impulsada por diversos gru-pos y sectores sociales, cuyos intereses son diversos y contradictorios, aunque algunos tiendan a ser dominantes o hegemónicos y otros tiendan a oponerse y resistirse a tal dominación o hegemonía” “... síntesis a la cual se arriba a través de diversos mecanismos de negociación e imposi-ción social ...” (De Alba, 1988)

No podemos ignorar que la cuestión está profundamente im-pregnada de ideología, que la mayor o menor presencia de deter-minados contenidos refleja las relaciones de fuerza que en cada momento existieron en los claustros y en la sociedad. A pesar de ciertas hegemonías, es indudable que existen implantes o retazos que obedecen a otras lógicas. Y esta afirmación puede fácilmente comprobarse en cualquiera de las unidades académicas que obser-vemos, incluyendo las facultades de medicina del país. Es así, por ejemplo, que a un contenido predominantemente tecnocrático se pueden agregar elementos de medicina social o preventiva, con poco peso relativo en el conjunto.
Esta caracterización del curriculum como un campo conflicti-vo en donde se juegan cuestiones de poder consuetudinario, de he-gemonías, de ideologías, hace que su transformación no sea sólo una cuestión de voluntad de las autoridades, sino que requiere de un proceso largo. En la facultad de Medicina de Rosario se están haciendo importantes esfuerzos para reformular el curriculum, con numerosas comisiones que están tratando de lograr un difícil con-senso, en cuanto estos cambios producen muchísimas resistencias en la propia comunidad universitaria. Como lo expresara reciente-mente Raquel Chiara, decana de la Facultad:

“Transformar un curriculum no quiere decir (solamente) cambiar un plan de estudio, sino que abarca un proceso mucho más amplio que consiste en reflexionar, y luego transformar un sistema en el que están en crisis no sólo las cuestiones académicas, sino también las políticas de gestión, las formas de enseñar, la relación docente-alumno, los posgrados, las maneras de hacer política universitaria, los roles de cada actor dentro del sistema. Es decir, se trata de un desafío que implica un compromiso por parte de todos los que com-ponemos la Facultad de Medicina” ... (Chiara, entrevista, octubre 2000).

El curriculum, además de definir los contenidos y la modali-dad del aprendizaje, moldea la personalidad del estudiante, condi-cionando sus relaciones con el mundo y la actitud frente a la vida. Para comprender esta afirmación, debemos apelar a la noción de curriculum oculto: lo que no está explícito pero que siempre forma parte de la verdadera educación, especialmente en lo que se refiere a actitudes, valores, reglas tácitas, formas de evaluación, formas de relacionarse entre profesor/alumno, entre profesionales/ pacientes /comunidad, y un largo etcétera.
Ya me he referido ampliamente al tema del curriculum de Medicina en un trabajo anterior (Paradiso, 1986), del cual tomaré con li-bertad algunas ideas. Los planes tradicionales suelen caracterizarse por su preferencia por la abstracción, su desarticulación con res-pecto a la realidad del país, por el enciclopedismo, por fomentar en el alumno una actitud de receptor pasivo y repetidor. La reali-dad es abordada previa fragmentación en asignaturas, congruente con el paulatino desmembramiento de las ciencias. Las cátedras profundizan el aislamiento de cada región del saber, lo cual se co-rresponde con la profusión de especialidades. Se ha dicho que es-pecialista es un profesional que sabe mucho – sobre muy poco – y que alcanza a saber tanto – de tan poco – que finalmente conocerá todo – acerca de nada –. De manera que a este especialista le es encomendado el “dictado” de su disciplina, químicamente pura, con la pureza que sólo un medio académico puede proporcionar. Obviamente no es un problema exclusivo de la nuestra carrera, pe-ro podemos comprobar que las ciencias de la educación han en-contrado los escollos más infranqueables en los claustros de nues-tras facultades de medicina.
El ciclo básico es agobiador. Las ciencias básicas son situadas al comienzo de la carrera y se estudian en gabinetes aislados ocu-pando unos tres años de la carrera. Dichas ciencias están sobredi-mensionadas, y sus contenidos no responden a un criterio práctico. Quizás sea un caprichoso tamiz disuasivo. ¿Anatomía?: Nuestro primer paciente suele ser un cadáver en una mesa de disección y nuestra primera gestión importante en salud la excursión por un cementerio para lograr alguna osamenta más o menos completa pa-ra estudiar los 3 gigas de información inútil que nos proponen los tres tomos de un vetusto Rouvière . No hace mucho en Rosario se despertó el avispero con la aparente comprobación de irregularida-des por la negociación de huesos: los clientes eran estudiantes de medicina, quiero decir, de anatomía. Más allá de la veracidad de esta información, en mis tiempos era común ese trámite, aunque no recuerdo que debiéramos pagar por él. Diríamos que era parte del folklore de los estudiantes, que exhibíamos con orgullo sobre nuestro escritorio parte de la osamenta que certificaba que real-mente se estudiaba medicina. Usábamos un procedimiento para cu-rar los huesos que consistía en sumergirlos en cal viva, con lo cual luego podíamos manipular sin temor los huesos de aquellos anó-nimos contribuyentes a la ciencia (...)
Algún día me voy a divertir con un experimento: un examen de Ana-tomía para todos los médicos egresados. Afirmo que mucho más del 90 % sería reprobado , por el simple hecho de que los detalles que se dan en Anatomía no se vuelven a usar en la profesión. Una afirmación complementaria es que más del 90 % de los contenidos de anatomía – en el pregrado y para un médico generalista – están de más. Me hago cargo totalmente de estas terribles opiniones.
El furioso divisionismo subespecializante y tecnocrático llegó quizás a su máxima expresión cuando – en 1966 – en la facultad de Medicina de Rosario se dividió la enseñanza de la Medicina Inter-na en 4 subcapítulos: Cardiología, Gastroenterología, Endocrino-logía y Neumonología, cada uno contando con subcapítulos meno-res (Reumatología, Nefrología, etc.). Uno de los fundamentos ex-plícitos – por lo menos circulaba públicamente en las aulas – de este cambio curricular fue que de esa manera los especialistas – es decir los profesores – podrían hablar realmente de lo que saben. Además, la Medicina Interna era demasiado larga... se decía. Pero no se hizo lo mismo con Anatomía, que era mucho más larga. Fue una curiosa operación de desguace practicada sobre el cadáver de la Medicina Interna, que así desaparecía, por lo menos de las aulas universitarias. Se argumentaba que su ausencia se cubriría con la materia llamada Clínica de Integración, al final de la carrera, con la cual los estudiantes ya parcelados deberían quizás, volver a unir las piezas del rompecabezas que se había desarmado. Olvidaba comentar que aún persiste esta división.

Principios pedagógicos para la formación médica

A la hora de formular cualquier plan de formación o de capa-citación, deben tenerse en cuenta ciertas premisas. Muchas de ellas son aplicables tanto a la formación del pregrado como al posgrado, particularmente en el caso del clínico.
En un editorial del Journal of Internal Medicine, (Riis, 1995), se recomiendan los siguientes principios pedagógicos:

 Que se imparta conocimiento fácilmente movilizable (es decir que no dependa excesivamente del texto, que pueda aplicarse en diferen-tes situaciones).

 Conocimientos acerca de contenidos (cognoscitivos) específicos (es la “información” la cual no debe sobrecargar el curriculum, en vistas de su obsolescencia natural).

 Capacidades intelectuales: que el editorialista llama “solven-cias fundamentales” o principios básicos sistemáticos, entre los cuales menciona capacidades como recolectar, describir, agrupar, categorizar, usar la imaginación, ubicar los datos dentro de sistemas más estructura-dos, etc.). Estas aptitudes son por principio contradictorias con la forma usual de aprender mecánicamente de memoria. Voy a corregirme. Quise decir “con la forma de enseñar y evaluar, forma que estimula las conduc-tas memorísticas de los alumnos para aprobar los exámenes”.

 Destrezas prácticas. Como se sabe, las destrezas son habilidades en el uso del conocimiento, especialmente cuando implican acciones. Aclara Perugrullo que estas destrezas serán diferentes según el tipo de profesional que se quiera formar. En el caso del médico general deben incluirse una serie de prácticas que son comunes y necesarias en la aten-ción primaria, ya sea en consultorios aislados o en centros de salud (clí-nicas, quirúrgicas, tocoginecológicas, pediátricas, etc.). Entre las destre-zas fundamentales y específicas de la profesión médica no pueden ob-viarse la confección de la historia clínica, examen físico, diagnóstico di-ferencial, etc. (Levey, 1992a, 1992b). Repetimos; estas características, impres-cindibles en el internista, deben formar parte del bagaje de todo egresado de la carrera de medicina. En realidad muchas de las destrezas del clínico son del orden intelectual: saber organizar un estudio complejo, saber re-cabar y presentar los datos importantes para un diagnóstico, saber cómo actualizar sus conocimientos, saber intervenir desde su enfoque en un equipo multidisciplinario, etc.

 Valores tales como la empatía, independencia, responsabilidad, veracidad, curiosidad, equidad, etc., que han estado raramente visibles en la enseñanza clínica. Se destacan dos conditiones sine qua non en la en-señanza y el entrenamiento de los estudiantes de medicina: actitud cientí-ficamente crítica y visualización de los valores fundamentales de la prác-tica médica.

 Contenidos transdisciplinarios. Otros autores agregan la nece-sidad de contenidos tales como prevención, ética, salud ocupacional y ambiental, relación con los pacientes, etc. Sin la pretensión de ser ex-haustivo, para los fines de este trabajo plantearé los siguientes aspectos para ser discutidos: el problema de los contenidos y del perfil profesio-nal, el problema de la complejidad institucional, el problema de la selec-ción docente y de estudiantes, el aprendizaje de actitudes y valores, los sistemas de formación, finalizando con una referencia especial al sistema de las residencias médicas.

Contenidos y perfil del egresado
En todo el mundo se insiste cada vez más en la necesidad de que las facultades de Medicina deben producir egresados con perfil generalista. Ello implica poseer los necesarios conocimientos – cognoscitivos, actitudinales y procedimentales – como para actuar independiente y responsablemente ante los casos más frecuentes de la práctica diaria, sin pretensiones de formar especialistas ni de incluir contenidos que son patrimonio del trabajo de subdiscipli-nas. Actualmente, la sobrecarga de contenidos impide que a pesar de 6 años de carrera – que pocos completan en ese plazo – el egre-sado carece de esta formación mínima. Para que esto sea posible, se deben producir cambios fundamentales, cuyas dificultades pue-den medirse por la distancia entre las propuestas, los esfuerzos – incluidos muchas veces los de las autoridades – y la persistencia de la enseñanza ligada a concepciones pedagógicas obsoletas.
Las universidades resultan altamente resistentes a los cambios. Considerando también que la formación de médicos debería orien-tarse en un sentido diferente a la tendencia que impone la tecnolo-gía, podemos inferir que estamos perdiendo la batalla por la trans-formación, a pesar de haberla ganado en las consignas y a pesar de que casi todas las facultades de Medicina expresan esta necesidad (Boelen, 1993) (FCM Rosario, 1986) (FCIM, 1992).
Boelen refiere que en todo el mundo, con una unanimidad sorprendente, se exige a los médicos que “estén en condiciones de brindar atención integral”, que “usen racionalmente la tecnología”, que “consideren aspectos de salud de la comunidad”, etc. Sin em-bargo, reconoce que “los propuestos cambios de la enseñanza mé-dica deberán introducirse en correlación con otros cambios impor-tantes que quedan fuera de las prerrogativas actuales de las facul-tades” (Op. cit.). D. Bok, ex-presidente de la Universidad de Harvard, afirma que las actividades de la mayoría de las universidades nor-teamericanas van en una dirección que parece estar lamentable-mente alejada de las necesidades de aquel país (cit. Bryant, 1993).
Esto sucede a despecho de que la Asociación de Escuelas de Medicina de EEUU ha recomendado importantes cambios del plan de estudios, favoreciendo el aprendizaje centrado en el estudiante y con integración de las ciencias básicas y clínicas. El estudio de la medicina a través de casos, fundamental en la clínica, podría muy bien formar parte principal del curriculum de la carrera como pro-pone Jaim Etcheverry, ex-decano de la Facultad de Medicina de la UBA (Jaim Etcheverry, 1993).
La formación del médico sigue permanentemente orientada hacia la atención compleja y sofisticada, más allá de la insoporta-ble pérdida de calidad y deshumanización común a la mayoría de las universidades argentinas. Me atrevo a calificar a la tendencia actual de entrópica. Pero para decirlo sin eufemismos vamos mu-chas veces en contra de la dirección correcta. A despecho de las buenas intenciones. Alonso señala que “la enseñanza de la medici-na está implícitamente organizada para estimular la especialización (digan lo que digan los propósitos explícitos de las Escuelas de Medicina)” (Alonso, op cit).
En un documento de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario (FCM Rosario, 1986), se propone la formación de un médico generalista. Para ello se “tratará de establecer una formación activa, interdisciplinaria, con contenidos globalizados y dictados por la realidad regional ...” Po-dría expresarlo con las mismas palabras (...) .
En la entrevista ya mencionada, la actual Decana anuncia el sentido de los cambios curriculares que se están gestando. Muchas de las orientaciones coinciden con lo que vengo sosteniendo desde hace años:
“Está muy errada la metodología de la enseñanza tradicional en la que los alumnos, masiva y pasivamente escuchan las clases para lue-go repetir de memoria en los exámenes lo que han dicho los docentes en el estrado”
.....
“El curriculum actual, dividido en un ciclo básico de materias ais-ladas y un ciclo clínico de especialidades que también están aisladas, pasaría a ser un curriculum integrado donde, a través de sus conte-nidos, distintas “unidades problema” acuden para entender los pro-blemas del proceso salud-enfermedad”
.....
“Nuestros médicos no necesitan aprender técnica quirúrgica de cardiopatía congénita como la aprenden en el actual programa ...”
“... se propone que no haya más materias como Anatomía, por ejemplo, sino que se pretende que los alumnos estén en permanente contacto con la realidad clínica, algo que actualmente no sucede, ya que los estudiantes no ven un paciente hasta tercer año” (Chiara, 2000)

Personalmente espero que este proceso llegue a buen puerto. No tengo dudas que redundará en un beneficio para la comunidad y para los propios estudiantes y egresados. Existen vientos favora-bles, como que la Ley de Educación Superior y las resoluciones posteriores, definen ciertas carreras de riesgo entre las cuales se cuenta la medicina. Para ellas se enuncian ciertos requisitos y con-tenidos mínimos a los cuales deben ajustarse. A favor de esta co-rriente – si bien con contradicciones como sucede siempre en el campo del curriculum – se están produciendo cambios en muchas de las facultades de Medicina del país. La nueva facultad de Bahía Blanca, cuenta con un diseño curricular sumamente interesante.

El problema de la complejidad institucional

Tradicionalmente la formación de médicos se ha realizado en las salas de internación, con casos clínicos de gran complejidad y que requieren de un arsenal sofisticado para diagnóstico y trata-miento. En las salas de internación de los grandes hospitales no se estudian las cuestiones banales. Quienes se forman exclusivamente en estos sitios, tendrán una tendencia a ignorar los problemas más cotidianos. Todavía recuerdo anécdotas en donde los residentes de clínica médica – que podíamos diagnosticar y tratar casos de gran complejidad, como mielomas, insuficiencia renal, enfermedades sistémicas, etc. – nos veíamos en dificultades cuando en el consul-torio se nos presentaba una parasitosis intestinal, lo que provocaba urgentes reuniones en el pasillo, detrás de los consultorios, para realizar interconsultas.
La mayoría de los autores acepta la necesidad de incorporar la docencia a nivel de la práctica ambulatoria (Deutsch, 1995) (Noble, 1992) (Nuckolis, 1992) (Schuster, 1992) (Stagnaro-Green, 1995) (Wartman, 1992). La Asociación de Profesores de Medicina de los EEUU (APM) afirma que, como resultado de cambios económicos y avances en el cuidado de la sa-lud, los estudiantes y residentes ya no ven en pacientes internados, enfermedades que antes solían encontrar en las salas de hospitales. Muchas de las exacerbaciones de enfermedades crónicas se pueden manejar sin hospitalización. Las enfermedades comunes son gene-ralmente resueltas en la práctica externa. Es así que pocos educan-dos tienen oportunidad de desarrollar relaciones médico-paciente significativas (Deutsch, 1995). La desazón de los jóvenes formados en centros de alta complejidad cuando deben enfrentar los problemas cotidianos que se presentan en la periferia del sistema, aún en las mismas puertas de la ciudad, es algo que merece tenerse en cuenta a la hora de capacitarlos para el abordaje de esa realidad. Los resi-dentes deberían enfrentarse con estos casos comunes, ordinarios. En una recomendable carta al editor del New England Journal of Medicine, Fine no duda que la mayor parte de los internistas sabo-rean de un “gran caso” y que algunos considerarán esto como el núcleo o corazón de la identidad del clínico. El autor se pregunta si ello no será parte de nuestro problema. Y prosigue:
“el núcleo de la medicina interna no es el caso. Es el paciente” ... “Una neumonía neumocóccica no es un gran caso – de hecho no es para nada un ‘caso’ – . Pero, mi paciente con neumonía neumocóc-cica: éste es un gran caso!” (Fine, 1992).

Es en la práctica ambulatoria, en donde habrá de encontrarse con problemas a los que podríamos llamar transdisciplinarios o quizás indisciplinados , en cuanto no responden a causas claras y que deben comprenderse desde una concepción más amplia del proceso salud-enfermedad. Quizás sea un lugar y un momento para pensar en lo psicológico o lo social, contaminantes que impregnan nuestra práctica cuando nos acercamos a la comunidad.
La formación en el primer nivel debe incluir, seguramente, un espectro más abarcativo de conocimientos y destrezas que lo que corresponde a la formación del internista tradicional. En los aspec-tos exclusivamente técnicos, destacaríamos el énfasis en promo-ción, prevención y rehabilitación, además de la recuperación o cu-ración. Nuckolis (1992) reconoce que la formación actual del inter-nista aún se hace pensando en la curación (completa) y en enfer-medades agudas, más que en cómo manejar y mantener un nivel aceptable de bienestar en las afecciones crónicas. El mismo autor considera que necesitamos modificar los programas de entrena-miento en medicina interna enfatizando no tanto en cómo descu-brir un diagnóstico sino en utilizar la intuición profesional, la ex-periencia y familiaridad con el paciente para afrontar la incerti-dumbre de la toma de decisiones. Por mi parte, comparto que este tipo de pacientes es el que más se encuentra en la práctica de aten-ción primaria, pero si aceptamos que ya no es posible pensar en un solo e inequívoco destino para el clínico, su formación debe reali-zarse en instituciones que brinden la gama de oportunidades de ca-pacitación requerida. Esto puede lograrse a través de la vivencia en diversos niveles del sistema de salud, preferentemente en institu-ciones integradas o que trabajen en red. De esta manera, el clínico podrá tomar contacto con casos de variada complejidad, ya sea sentado cara a cara frente a un paciente ambulatorio (por una afec-ción banal o crónica, por un examen periódico de salud, etc.) o in-clinado como le encanta hacerlo (¿por qué no?) al lado de la cama de una institución hospitalaria resolviendo el “gran caso”.
Pero, si el médico general o el internista pretende hacerse res-ponsable de un dispensario o un centro de salud, deberá compren-der cuestiones más amplias referidas a la organización sanitaria. Su contacto estrecho con familias y comunidad le obligará a aden-trarse en el manejo de la dinámica grupal, de ciertas cuestiones so-ciales, etc. al lado de las meramente profesionales.
Durante su etapa de capacitación en centros del primer nivel de atención, los médicos deberán asimilar ciertas conductas o acti-tudes: tener consciencia de cuáles son los límites del conocimiento y de la capacidad de resolución en cada sitio, cuándo es la oportu-nidad de una interconsulta o estudio complementario (procedi-mientos para los que se encuentran más trabas que en un hospital). Y este punto deberá ser cuidadosamente valorado para no incurrir en exceso de derivaciones o por lo contrario, dejando pasar sin es-tudiar casos de probable mayor gravedad.
También el Federal Council for Internal Medicine acuerda que el curriculum para las escuelas de medicina y las residencias debe-ría proveer énfasis en experiencias ambulatorias (FCIM, 1992).
Aún en los últimos años se están incrementando formas nove-dosas de atención, que incluyen la internación domiciliaria, la ci-rugía ambulatoria, el hospital de día, los centros de diagnóstico ambulatorio etc. que acentúan esta tendencia a devolver el pa-ciente a su ámbito en el menor tiempo posible.
A pesar de todos estos hechos y de todas aquellas voces, mu-chos aún miran con recelo la calidad de formación que puede brin-darse fuera de la sala del hospital. Todo nos lleva a pensar que no es el lugar el responsable de esta mala fama – a veces justificada – sino la falta de implementación de medidas que aseguren mayor rigurosidad, calidad, interés y sistematización de los procesos de atención y de capacitación en servicio, indisolublemente unidos. Precisamente, el American College of Physicians (ACP), que re-presenta a más de 80.000 internistas y sus subespecialidades, ha emprendido un esfuerzo considerable y ambicioso para identificar y producir recursos para el desarrollo de nuevos programas de en-señanza basados en el consultorio. Se le ha dado el nombre de Community-Based Teaching Project (CBT Project) (Deutsch, 1995). Un informe posterior emanado de la misma APM y del ACP destaca que las experiencias ambulatorias durante la residencia pueden me-jorar la formación (Stagnaro-Green, 1995). Pero creemos, coincidiendo con otros autores, que la necesidad de experiencias nuevas y más expandidas no debería ser tomada como un menoscabo del valor del aprendizaje en los hospitales, también indispensable (Earley, 1992).
Es importante la presencia de un instructor junto a quienes se están formando. No existe auténtica praxis si el médico es abando-nado a su suerte para que “realice su experiencia” en soledad. Fre-cuentemente ocurre lo contrario y el médico joven es utilizado como carne de cañón para brindar atención médica económica sin adecuada supervisión ni docencia.

Quiénes enseñan y quiénes aprenden

Un primer punto a considerar es la necesidad de que los do-centes deben ser expertos en la disciplina que se desea transmi-tir. En términos prácticos, afirmamos que los responsables direc-tos en la formación de MG deben tener preferentemente orienta-ción generalista; análogamente la formación de internistas debe partir de quienes ejercen esa especialidad. Esta postura es contraria a lo que se observa en la realidad: es frecuente encontrar en el pre-grado y en los posgrados la mayoría de los docentes son subespe-cialistas. Esta situación parece obedecer a dos razones: a la caren-cia de auténticos médicos con orientación general, así como a la errónea concepción de que puede formarse un MG o un clínico sumando visiones parceladas de diferentes especialidades. No sólo desconfío, sino que refuto acaloradamente que el retazo de subes-pecialidades pueda conducir a la formación de un médico con vi-sión integradora. Por otra parte, la bajísima proporción de docentes que son generalistas o clínicos es un disuasivo y no un estímulo para elegir estas orientaciones. No estamos negando la necesidad de consultas frecuentes con subespecialistas, que forman parte del equipo de salud y son necesarios también como docentes.
La selección de los docentes no puede ser meramente una cuestión de antecedentes científicos o de una clase magistral de oposición, sin tener en cuenta los valores humanos o la trayectoria personal de los futuros maestros. Por ejemplo, personalmente creo que la universidad no es un lugar ideal para alguien que sea capaz de discriminar a sus semejantes por cuestiones étnicas, religiosas o ideológicas. Cuando el maestro dice qué es la ética, el discípulo debe saber que lo siente de verdad. Y la ética y la visión humanís-tica, sí deben impregnar cada acto profesional, cada capítulo de to-das las asignaturas. Así se transmiten los valores.
Cuando se habla de selección de estudiantes se puede plan-tear desde varios puntos de vista: necesidades del país, capacidad de la Universidad, aptitudes y perfil de los aspirantes. Es muy lar-go el debate con respecto al ingreso. Profundamente impregnado de ideología y de oportunismo desde quienes defienden una y otra postura. Es cierto lo de la necesidad de popularizar o democratizar la educación por las posibilidades de ascenso social que brinda. Pero hay una distinción fundamental que quiero destacar entre la posibilidad de alfabetizarse, educarse, participar del capital cultu-ral, etc., y el derecho a esgrimir un título habilitante. De lo primero pueden participar todos y es un deber social del Estado el facilitar-lo. Inglaterra tiene desde hace mucho tiempo un sistema de univer-sidad abierta (Open University) que permite una difusión amplia de los valores culturales. Pero las naciones precisan profesionales responsables y competentes. Incluso élites científicas, palabra que no nos debe asustar a menos que encontremos otra que sirva para identificar la excelencia.
Pérez Lindo cree que la opción entre elitismo y masificación es falsa. Sostiene que la carga peyorativa que se anexa a la primera palabra es porque conocemos el limitacionismo y que la masifica-ción se ha identificado con democratización (Pérez Lindo, 1985).
Creo que entre estos términos se han producido deslizamien-tos conceptuales que producen un doble equívoco que resulta muy oneroso para el país, ahora casi carente de élites intelectuales y con un descenso importante del impacto de la educación con respecto a los sectores postergados. En cambio, hemos producido una masiva cantidad de profesionales proletarizados sin formación adecuada y con un futuro incierto.
Con ello no estoy proponiendo ni el examen de ingreso ni la admisión irrestricta. Si no – más bien apelo – que dejemos de usar slogans. He efectuado una propuesta en un trabajo anterior que permite un ingreso amplio y que ofrece posibilidades para una di-versidad de salidas laborales y títulos intermedios en el transcurso de una carrera abarcativa de ciencias de la salud (Paradiso, 1986). Segu-ramente no todos llegarían al título más jerarquizado; tampoco lo hacen hoy, cuando además en su deserción quedan con las manos vacías. En este punto voy a dejar abierta la discusión, en cuanto es un debate que nuestra sociedad deberá encarar en forma muy seria más temprano que tarde.
Creo en la necesidad de intervención del Estado en el sentido de estimular determinadas especialidades (notoriamente Medicina General, Pediatría, Medicina Interna, Tocoginecología) y en ese orden de prioridades. ¿Cómo se estimula la práctica de una disci-plina?: a través de la jerarquización en los aranceles y la valora-ción para cargos de responsabilidad, tanto en docencia como en gestión. Porque un profesional de este perfil y formado en contacto con la comunidad, comparte con ella intereses más notorios.

Aprendizaje de actitudes y valores

El problema de las actitudes y valores humanos es complejo. Siempre se ha dicho que la medicina es un arte y una ciencia. El médico debe tener un exigente y sólido fundamento científico y un arte que se nutre de un sentimiento profundamente humanista. El filósofo Fernando Savater, recordando a Karl Popper decía que “la distinción fundamental entre las ciencias y las artes es que las unas adelantan quesunabarbaridad y las otras no” (Savater, 1986). Quizás algo de eso haya pasado con la profesión médica en general, pero en otro sentido. Una barbaridad de progreso científico y técnico y una parálisis en el aspecto humanístico. Connelly sostiene que los aspectos humanísticos están en riesgo de perder su influencia en la arena médica y que los presentes cambios en el sistema de salud pueden retrotraernos al modelo reduccionista biomédico, que pare-cía superado al exponerse el nuevo paradigma del modelo biopsi-cosocial (Connelly, 1995).
El trato humano con el paciente y la familia es una de las cua-lidades que permanentemente se enfatizan. Es muy cómodo refe-rirnos a ello en el plano meramente discursivo, pero quizás estéril. Con esta advertencia, haremos una breve incursión por el tema, ya que una de las misiones del médico de hoy – más allá de su espe-cialidad – es mantener y profundizar estos aspectos aparentemente soslayados en la profesión. Y de ello deberían ocuparse más efi-cazmente las instituciones formadoras de recursos.
Sin embargo, hasta ahora lo que parece prevalecer en las uni-versidades es la reproducción de patrones inadecuados de actitudes y conductas profesionales en las relaciones humanas con el pacien-te y la comunidad. Para Testa, la formación médica tiene las con-diciones para la reproducción de estas formas de práctica. Lo ex-plica a través de diversos factores que se suman: la descontextuali-zación histórica de la medicina hace que aparezcan con mucha fuerza los componentes míticos o menos científicos de la ideología médica. Ello encuentra un terreno fértil en la ideología previa de muchos alumnos los cuales, sometidos a cierto tipo de aprendizaje, son los sujetos aptos para una forma de práctica autoritaria (M. Testa, 1997, pág 58). Notemos que esta preocupación por los aspectos huma-nos de la práctica médica existe en todas las latitudes, como reco-nociendo que algo nos está faltando a quienes ejercemos la profe-sión o a quienes enseñamos a los alumnos. Algo estamos transmi-tiendo con nuestras palabras, con nuestras actitudes, con nuestro ejemplo, que nos alejan de aquel ideal que habita el mundo de las ideas, topos uranus degradado en la dura realidad del aterrizaje forzado a esta Tierra del sálvese quien pueda.
El problema surge, como lo apunta Cohen, cuando discutimos los medios para lograr esa visión y actitud humana en el profesio-nal, quien deberá “alcanzar el corazón del entendimiento humano acerca de significados, vida y muerte” (Cohen, 1995). ¿Será agregando asignaturas humanísticas en el curriculum?. El referido autor, quien prologa un número de Academic Medicine dedicado a las humanidades en la educación, parece compartir la idea de que de-berían existir materias tales como ética, historia, derecho, literatu-ra, filosofía y aún religión. Incluso se ha propuesto incluir a las humanidades como básicas en el curriculum (Lacombe, 1993).
Si bien comparto la necesidad del estudio de las ciencias so-ciales, otra cosa diferente se refiere a las actitudes y valores huma-nos. No tengo demasiada seguridad que el mero agregado de con-tenidos humanísticos nos impregne de humanidad. Más aún, creo que los valores humanos entran con nosotros al trasponer por pri-mera vez la puerta de ingreso a la Universidad, y eventualmente se consolidan en la etapa formativa, al lado de maestros que sirvan de modelo. Si esto es así, entonces las cosas deberían pensarse en di-ferentes dimensiones: criterios para la selección de profesores y de estudiantes y cómo incorporar los aspectos humanísticos y sociales en los contenidos curriculares. Dado que ya hemos hablado del problema de la selección, ahora me detendré en el último aspecto.
Participo de la idea que, más que agregar materias, la ética, los valores humanos, las actitudes, deben formar parte del proceso de enseñanza-aprendizaje permanente. Una enseñanza basada en los problemas de la práctica (Walton, 1993), la presentación de cada caso clínico a debate, son oportunidades inmejorables para el plantea-miento integral de todos aquellos aspectos. Si en una discusión clí-nica, al lado de los problemas científicos se incorporan los pro-blemas humanos y sociales del paciente o del grupo familiar, qui-zás nuestra perspectiva se amplíe y los valores humanos que tanto se pregonan puedan entrar más naturalmente a los estrados univer-sitarios, precisamente de la mano del paciente y de la comunidad. Coincidiendo con Kopelman, las distintas perspectivas acerca de la medicina, moral, ciencia, política, etc., emergen cuando existe la oportunidad de discutir los casos grupalmente (Kopelman, 1995). Enfati-zo la necesidad de docentes capacitados para abarcar esta proble-mática, en un equipo multidisciplinario donde no pueden faltar un clínico o un MG y algún profesional de las ciencias sociales.

Sistemas de formación de Posgrado

Creemos que, al día de hoy, el sistema más apto para la for-mación de especialistas es la residencia de posgrado. La residencia médica es un sistema universalmente reconocido y para defenderla no se debería ocupar más que unas pocas líneas. A pesar de las crí-ticas que podemos formular a determinadas formulaciones curricu-lares, resulta la modalidad más adecuada para la capacitación de posgrado. El método que se emplea en la residencia no es la satu-ración teórica propia (estoy tentado a decir impropia) del pregrado, ni el empirismo de buena parte de la práctica profesional indepen-diente. En realidad, podríamos calificarlo como un aprendizaje in-tegral donde la teoría se orienta desde la práctica, más específica-mente desde los problemas que se enfrentan cotidianamente. Está implícito, entonces, el concepto de praxis. La teoría acude para orientar o para refrendar los procedimientos que emplea el residen-te. El caso clínico o el problema que debe manejarse sirve de mo-delo, de referente empírico, para apuntalar el desarrollo teórico en un sentido realista. A diferencia de otros sistemas de atención en donde no existe docencia organizada, en la residencia nos encon-traremos con profesionales ávidos de formación e información, y generalmente con docentes motivados y acicateados por aquéllos. Con buenos docentes, el resultado es excelente. Ya luego de un año los residentes pueden acompañar a los ingresantes en buena parte de su recorrido, realimentando el sistema de docencia.
La residencia ofrece oportunidades de aprender vivencialmen-te, primero observando a residentes más avanzados, luego actuan-do bajo supervisión, cada vez con mayor independencia. El resi-dente va ganando en experiencia y en capacidad de decisión en forma pautada. A su vez, en la medida que avanza en su capacita-ción, comienza a entrenar a otros residentes. Se ha propuesto y ello no debe sorprendernos, que los residentes de tercer año de clínica, participen en la formación de los estudiantes de medicina. Ello re-dundaría en beneficio tanto de los residentes como de los estudian-tes y mejoraría las tendencias en la elección de especialidad a fa-vor de la prácticas generalistas (APM, 1994).
Esta sencilla manera de aprender se consolida con la forma-ción teórica, generalmente obtenida en sesiones de equipo, en don-de a partir de los casos clínicos se establecen inferencias. Las lec-turas deben estar en su mayoría en relación con los problemas que se enfrentan en la práctica. Pero, cada revista de sala, es ocasión para un comentario pertinente. Cada ateneo o seminario obliga a la revisión exhaustiva del caso y del tema. Cada caso es un estímulo para el estudio. Cada instancia de éstas es una verdadera situación de aprendizaje. La responsabilidad del residente con el paciente es uno de los elementos cruciales que le permiten involucrarse acti-vamente y es un factor vital en su formación.
Una de las metas interesantes que la APM de USA ha reivin-dicado, es la necesidad de que un 50 % de egresados de residencias elijan la especialidad de medicina interna general. Pero aún si lo-gramos esta meta aún nos queda por resolver otro problema: hay una tendencia entre los propios médicos de orientación generalista a volcarse ulteriormente a una subespecialidad. En EEUU el 60 % de los residentes de Medicina Interna terminan desplazándose a subespecialidades (Lyttle, 1994). Existe una tendencia consolidada e implacable que incluye intereses económicos a nivel macro y mi-cro, que va desde la gran empresa transnacional a la tentación coti-diana del egresado. Algunos han abandonado la idea de vencer la tendencia dominante. Las estrategias para moderar esta corriente, a no dudarlo de alcance pandémico, son variadas. Fogelman propone entrenar a los internistas en el manejo de algunas subespecialida-des, permitiendo el ejercicio simultáneo de la clínica junto a la subdisciplina. Esto se sumaría a los incentivos económicos que empezaron a implementarse en EEUU en 1993, con un incremento en los salarios de los docentes de clínica con respecto a los subes-pecialistas (Op. cit. , 1994).

Curriculum para una residencia de Clínica Médica

La mayor parte de los planes curriculares en Residencias de Medicina parten de una óptica tradicional, tecnológica (Ende y Davidoff 1992). Quienes diseñan el curriculum determinan primero los cono-cimientos y destrezas que deben conseguirse y luego ellos se par-celan en objetivos acotados y secuenciados. Es la herencia pesada que la Pedagogía ha recogido del conductismo, como si las con-ductas humanas – y los aprendizajes – fueran susceptibles de des-componerse en un número enorme de conocimientos y destrezas.
Un curriculum así posee una lógica interna coherente con la concepción y partición positivista de la realidad . Reconociendo que gran parte del avance de la ciencia y especialmente de la tec-nología ha ocurrido en territorios parcelados y relativamente recor-tados, aquí se cuestiona su adecuación en la enseñanza, tanto en el pregrado como especialmente en el posgrado. La práctica profe-sional ocurre en situaciones relativamente no controladas, es decir en un mundo real, compuesto de problemas complejos, multidi-mensionales, que son difíciles de parcelar.
Con respecto a la formación del internista, la Asociación de Profesores de Medicina (APM) está efectuando profundas revisio-nes. Annals of Internal Medicine dedica un suplemento entero – Internal Medicine Curriculum – a esta problemática (Fallon, APM, 1992a). Se reconoce que han ocurrido profundos cambios en la cien-cia y en la práctica de la medicina. Simultáneamente factores ex-ternos han alterado dramáticamente la conducción y ubicación del cuidado de los pacientes:
“Virtualmente todos los miembros constituyentes (de la APM) en Medicina Interna han afirmado la necesidad de fundamentales cam-bios en el curriculum para educar mejor a los internistas en la cien-cia y la tecnología de la medicina y en el cuidado de los pacientes” (Fallon, 1992).
En USA, donde existe la mayor experiencia al respecto y, por otra parte, constituye el modelo de referencia, se habla y se escribe permanentemente sobre la necesidad de producir cambios. Ade-más de incorporar la práctica con pacientes ambulatorios, a lo cual ya nos hemos referido, hay otros aspectos en cuestión. La APM ha desarrollado recientemente tres modelos experimentales de curri-cula (APM, 1994): en el primero de ellos el 50 % del tiempo se desti-nará a la práctica ambulatoria; en el segundo se agrega un cuarto año de residencia – de contenido flexible para diferentes situacio-nes – mientras que el último modelo incorpora períodos de resi-dencia de tres a doce meses durante el pregrado. No es necesario explicar demasiado la intención de estas propuestas: en un caso in-corporar la práctica ambulatoria, en otro desarrollar un curriculum flexible para permitir la formación de internistas generales que a la vez puedan desarrollar la experticidad en un aspecto de la práctica y en el tercer caso incorporar la experiencia práctica ya desde el pregrado. Como suele hacerse con bastante regularidad en los EEUU, las experiencias serán comparadas a corto y largo plazo.
Como hemos expresado, la formación del clínico debe ac-tualmente plantearse en diferentes niveles del sistema: centro de salud, consultorio, hospital general (incluyendo en este caso uni-dad de cuidados intensivos y servicio de emergencias). Agregamos que, para una adecuada capacitación en Atención Primaria, debería pensarse en la necesidad de capacitación en ciertas formas de in-serción comunitaria.
Estos variados ámbitos significan distintas formas de la prác-tica, obligando al manejo de problemas que no son los mismos. Es decir que, el residente debe rotar por estos diferentes ámbitos, para tener una visión completa de la problemática y adquirir solvencia para su resolución. Si esta rotación está pautada en forma anual o si se destinan horarios dentro de la agenda de trabajo permanente-mente, es una cuestión que puede discutirse y que dependerá de las posibilidades de las institución y del criterio de quien tome a su cargo la organización del sistema.
La etapa de formación del clínico en una residencia con dedi-cación exclusiva no puede ser inferior a tres años. Quizás sea éste un momento para plantearse la posibilidad de una formación bási-ca polivalente (clínico o internista) y un año eventual para quien desee adquirir mayor experiencia en algunas de las vertientes anunciadas dentro de la propia especialidad, ya sea con un grupo etáreo definido (por ejemplo gerontología), ya sea con un nivel de-terminado del sistema de salud, tal como se está desarrollando en la experiencia norteamericana.
Aquí conviene una referencia a las responsabilidades del em-pleador. Los residentes se educan y sobrellevan a la vez buena par-te del trabajo de los servicios de atención médica y pueden partici-par de la docencia de pregrado y posgrado. Deben ser considerados profesionales y su sueldo, aunque quizás modesto, debe ser digno. Estamos abogando por una regla moderadora o ética alejada de ambos extremos: ni es exclusivamente un trabajo rentable – a pe-sar de su intensa dedicación – ni los responsables de la institución deben aprovecharse de la necesidad de aprendizaje de los residen-tes: como “total están aprendiendo”, quizás fuera mejor virtual-mente no pagarles.
Recuerdo con mucho cariño mi etapa de formación como resi-dente de la primera promoción de Clínica Médica del Hospital Es-cuela “Eva Perón” de Granadero Baigorria, en donde compartí la experiencia con amigos queridos como Jorge Manera, Norma Ca-brera y Marta Orlando. Todos se han destacado en la especialidad, así también como en diversas gestiones institucionales. Nuestro primer maestro era un joven y brillante Profesor Asociado que nos dedicaba mucho tiempo y nos enseñaba inclinado junto a la cabe-cera de los pacientes: Héctor O. Alonso.
También aprendimos mucho de nuestro propio esfuerzo y de nuestras luchas. Cuando realicé mi residencia clínica – 1971 a 1976 – nuestra movilización apoyada por la Asociación Médica de Rosario nos permitió importantes conquistas, como el hecho de ser considerados trabajadores, gracias a lo cual fuimos incorporados a los beneficios sociales y se nos reconoció la antigüedad. Años más tarde, precisamente cuando el grupo de nuestros hijos ingresa a la residencia, se los excluye de la condición de trabajadores y se vuelven a considerar becarios con un régimen de trabajo a destajo esclavizante e inhumano, en un momento en que los hospitales públicos están absolutamente desbordados por la crisis económica, social y sanitaria que padece nuestro país.
Existen otras maneras de formación del clínico, diferentes a la residencia: generalmente concurrencias – con base en la práctica – o carreras de posgrado – con base predominantemente teórica –. No negamos el valor de estas modalidades, que predominaron an-tes de los años 60, pero en estos casos la formación resulta menos sistematizada, más aleatoria, faltando la integración teoría/práctica de las residencias. Por otra parte, la práctica en esas condiciones, difícilmente permita hacerse cargo personalmente de los pacientes, tener adecuada supervisión y garantizar una alta calidad en la aten-ción. En definitiva el graduado debe buscar por sí mismo las opor-tunidades de capacitación. Otras veces, la plétora profesional ter-mina convirtiendo a los graduados en trabajadores ad honorem de algún servicio ubicado en la periferia. No estoy exagerando.

¿Entonces?

Como consecuencia de las transformaciones económicas, so-ciales, científicas y tecnológicas, la práctica de la Medicina ha su-frido progresivos cambios. Esas condiciones de cambio son más notables que en cualquier otro momento de la historia. Es así que hoy, en la formación y capacitación de los médicos se deben tener presente, además de los conocimientos y destrezas tradicionales, la necesidad de familiarizarse con la atención ambulatoria, con la práctica comunitaria, con la problemas crónicos, con el abordaje interdisciplinario, etc.
Si bien consideramos a la Medicina Interna como una especia-lidad, enfatizamos que muchas de sus cualidades deben ser incor-poradas en forma permanente a los profesionales egresados de la facultad. Si en la Facultad de Medicina han de formarse médicos de orientación generalista, deberá tenerse en cuenta el aporte que la clínica ha efectuado a la moderna visión del médico. En estos considerandos queda incluida, particularmente, la Medicina Gene-ral. El médico general debe tomar, del clínico, su abordaje integral, el manejo de la historia clínica con todas sus herramientas prolija-mente desarrolladas, desde la anamnesis, al examen clínico y el conocimiento de los estudios complementarios adecuados. Cree-mos que ello debe quedar plasmado en la formación del pregrado, con un egresado generalista. Ello no excluye que existan en el posgrado especializaciones – o si se quiere experticidades – ya sea en MG, MF, en las especialidades básicas – incluida la clínica médica – y la medida de las necesidades, de subespecialistas.
Aunque el devenir indica que no volveremos a bañarnos en el mismo río, quisiera apostar a que sepamos nadar en la dirección correcta, que no nos zambullamos en un remanso, pero que tampo-co nos arrojemos alegremente en una corriente que no siempre nos lleva hacia donde nuestro sentido común nos indica que es el ca-mino correcto. ¿Podrá este sentido común estar en sintonía con las necesidades legítimas de la sociedad? ¿Seguiremos, aún en esas turbulentas aguas manteniendo encendida la llama de la que nos consideramos legítimos herederos? La responsabilidad no es sola-mente nuestra, pero aún sumergidos en esa corriente histórica, no cabe diluir la que nos corresponde. Somos parte de la sociedad y contribuimos desde nuestras prácticas sociales, como educadores, como formadores del recurso humano, como prestadores en salud, como miembros de un orgulloso gremio, a construir esta historia. Quizás nuestras tareas más urgentes, aunque no las más simples, sean restituir los lazos de solidaridad al interior del equipo de salud y auscultar empáticamente las demandas sociales, que no son so-lamente de la comunidad en abstracto, sino de las personas que la constituyen. Aún hay espacios y todavía es tiempo. Ocupemos en-tonces los espacios ... a tiempo.