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Juan Carlos PARADISO
Datos personales, Curriculum Vitae, Fotos profesionales y familiares, trabajos de investigación y publicaciones, mis hobbies, enlaces a mis otros sitios en desarrollo: Historia de la Educación, educación anarquista, Genalogía de Palazzo San Gervasio, etc.

Archivo: Octubre 2006

29/10/2006 GMT 1

PREMIOS

paradiso @ 14:27

CIENCIAS MEDICAS
SEGUNDO PREMIO. Beca Ciba Congreso Mundial de Cardiología de Moscú. Por el trabajo: "Hipertensión arterial. Esquema de tratamiento individualizado según condiciones fisiológicas y patológicas del paciente". Bs As, Mayo de 1982. El trabajo consistió en una investigación sobre efectos terapéuticos y efectos secundarios de las drogas usadas en hipertensión arterial, culminando con una propuesta de esquema terapéutico basado en las propiedades farmacológicas de las drogas confrontadas con las condiciones fisiológicas y patológicas de cada paciente. El premio consistió en la beca para concurrir al congreso mundial de Cardiología en Moscú.

PRIMER PREMIO ONCOLOGIA CONCURSO LATINOAMERICANO Asociación Argentina del Cáncer. Entregado en Congresos integrados de Cancerología, Panamá, 22 de enero de 1984, por trabajo: "Prevención del Cáncer" publicado posteriormente: Revista Latinoamericana de Oncología Clínica 1984; 16: 5-34.

PRIMER PREMIO CONCURSO NACIONAL FUNDACION PROMIR 1994. “Historia clínica de la Clínica” Ensayo. Fundación Progreso de la Medicina Interna Rosario. Jurados: Prof. Dr. Héctor O. Alonso, Prof. Dr. A. Barousse, G. Vila Ortiz, y otros.

PRIMER PREMIO CONCURSO NACIONAL FUNDACION PROMIR 1995
(Tema 1): “Rol del Internista en la Atención Primaria de la Salud”.

PREMIO CONCURSO NACIONAL FUNDACION PROMIR 1995
(Tema 2): “Formación del internista”.
El premio anual PROMIR (categoría ENSAYO) ha sido creado para estimular la producción de obras literarias nacionales relacionadas con la Medicina Interna. En 1995 se seleccionaron dos temas:
1) Rol del internista en la atención primaria
2) Formación del internista. Análisis y propuestas.
El Jurado del concurso estuvo integrado por: Prof. Dr. Amadeo Barousse (director revista MEDICINA, Bs As), Prof. Dr. Guillermo Jaim Etcheverry (actual Rector de la Universidad de Buenos Aires), Prof. Miguel Angel De Marco (Academia Argentina de la Historia) y el Prof. Dr. Héctor Alonso (Prof. Titular de Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario).
El Jurado, por unanimidad, otorgó el primer premio en ambos temas, a sendos trabajos presentados por el firmante.

1º PREMIO CAESPO
Comité Argentino para la Salud de la Población
Concurso 2004 “El valor de la Educación para la salud”
Área Economía del Sector Salud
Trabajo realizado en colaboración con Miriam A. Maida
Buenos Aires, 10.11. 2004, Facultad de Medicina UBA
Jurado: Dr. Juan Manuel Sotelo / Dr. Luis Eliseo Velasquez Londono (Representante de la OPS/OMS en la Argentina), Dr. Saul Flores (Director de Proteccion y Promocion de la Salud – Ministerio de Salud), Lic. Cristina Sanchez Viamonte (Jefa Departamento Educacion para la Salud), Dra. Regina Wikinski (Decana de la Facultad de Farmacia y Bioquimica – UBA), Marcela Gimenez (Direccion de la Mujer - Ministerio de Relaciones Exteriores), Dr. Horacio O. Pracilio (Prof. Titular Catedra Salud, Medicina y Sociedad, Facultad Ciencias Medicas – Univ de La Plata)

HUMANIDADES:

PRIMER PREMIO. Concurso literario instituido por Consulado del Brasil, Centro de Estudos brasileiros de Rosario e Instituto argentino-brasileño de cultura, por monografía: "El grito de Ipiranga: Toda América" (Diario "La Capital" de Rosario, 18 de noviembre de 1969, pág 8).

PRIMERA MENCION. Concurso Nacional Centro Médico de Mar del Plata (narrativa)

17/10/2006 GMT 1

Epílogo

paradiso @ 01:16

EPÍLOGO (del libro 'Bruno: ¿Ha muerto el clínico?)

(El texto original tiene figuras que aquí no se reproducen)

Es el momento de la despedida y me cuesta hacerlo, creo que no podré encontrar palabras. Es que Right – el del cuento – se ha apoderado de mí. No es de preocuparse ... ello me ocurre muy frecuentemente ... entonces ... ... / (!!!)

“Eh!: hay signos contradictorios!” (Ahora les habla Left)

Timonel ¡no hay contradicción: siempre que hay amor hay peligro/

Timonel: “Despídanse”

Right: 

Left: /Espero que nos reencontremos pronto/

Timonel: ¡Vamos los dos! Tenemos un largo viaje!

Editor: ¡terminen que ya llegaron a la 145!

Timonel: suelten amarras!

Right: (tararea)

Left: “Cuando un amigo se va ...”

He comprendido que es el momento para mí también. Y puedo aprovechar el último viaje del bote. Abrazo al joven que estaba en la costa. Me arrojo al agua y nado con premura hacia la canoa. En un momento estoy junto al timonel en la cubierta. Mis personajes no se podían quejar de mi intrusión. Prerrogativas del autor. Comprendieron que yo podía borrarlos de la trama con un simple Select All & Delete.

Los remeros, esta vez – como suele suceder sólo en la ficción – se habían puesto de acuerdo y el mate puso proa en línea recta hacia otro puerto. En instantes, la canoa era apenas un punto en el horizonte.

Sólo aquel joven había sido testigo de todo y aún podía divisarlos desde la costa ... quizás todavía los escuchaba ...

Poco después aparecen los galenos ecuestres; se acercan inquisidores y magníficos. El joven escuchó sus vociferantes amenazas.

“No está!

Se tiró al agua! ¿sabrá nadar?

Ha desaparecido!

- “Algo habrá hecho”

-“¿Habrá escapado en la canoa?”

- “La próxima vez debemos evitar que vuelva a acercarse a la costa”.

- “No podrá llegar a ningún puerto. En todo el mundo hoy se combate la herejía ... y el pez Leftist siempre por la boca muere.”

- “No se ve la canoa ¿se habrá hundido?”

- “Es cierto ¡Se hundió! ¡se ahogó! Afirma entusiasmado uno de ellos. Y dirigiéndose al joven que parecía mirar tranquilo hacia el horizonte, le espeta:

- Bruno, Bruno!: ¿Ha muerto el clínico?”

- ¡Miren! Aquí se cayó una tarjeta. Así podremos detectarlo en cualquier parte del mundo que se encuentre. ¡Aunque sobreviva no tendrá escapatoria!

- ¡Estás mirándola al revés! Dala vuelta!!

Notas autobiográficas

paradiso @ 01:03

NOTAS AUTOBIOGRÁFICAS (Publicado como introducción al libro "Bruno: ¿Ha muerto el clínico?"

En tiempos del mundial 78’ un niño de 6 años comenzó a inte-resarse en los veleros y las pequeñas lanchas que surcaban el Río Negro. Ocasionalmente lo llevaba conmigo al hospital, aunque eso parecía interesarle menos que las curiosidades ribereñas.

Algunos años atrás ...

Obtuve mi título de médico en la Universidad Nacional de Ro-sario, en 1970. Tuve una carrera prolongada, porque mi cohorte tuvo la excepcional mala suerte de ser una de las dos en la historia de ingresar con un año completo de Pre-Médico que después fue eliminado ... exactamente cuando terminábamos de aprobarlo. Al finalizar la carrera, debí completar el año de practicanato obligato-rio ... poco antes de que éste fuera también eliminado del curricu-lum. En total: 8 años virtuales de carrera obligatoria ... y algo más.
Fui médico interno, residente y Jefe de residentes de clínica médica del “Policlínico Eva Perón” por entonces prestigioso hos-pital-escuela de la Facultad de Ciencias Médicas. En esta época nacieron Bruno en 1972 y Mauro en 1975.
Luego de 6 años de formación de posgrado, en 1976 recibí una oferta para trabajar en la Patagonia, como instructor de residentes en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Regional de Viedma. Allí viví en un paraje increíblemente bello y solitario junto al Río Negro, con una canoa anclada en el terreno de mi casa y algunos caballos que sólo mis hijos lograron disciplinar.

Si bien yo era algo lento para montar, era sumamente rápido ... para regresar a la tierra. Un día aprendí a apearme del caballo (para evitar males mayores). Mis hijos allá crecieron libres y disfrutaron de sus mejores años. Bruno – a sus seis años – había descubierto la fascinación del río y solía quedarse mirando en la orilla con qué rapidez el viento patagónico empujaba las velas preñadas de los pequeños barcos. Mauro, más pequeño, no tardó mucho tiempo en sorprendernos galopando un tordillo mañero.
Viedma tiene alrededor de 40.000 habitantes. Con Carmen de Patagones están separadas/unidas por el Río Negro sobre el cual se tienden dos puentes. Aquí es donde Alfonsín quiso asentar la nue-va Capital, dicen que en parte movido por la belleza del lugar.
Como explico con mayores detalles en el libro, además de atender pacientes y de disfrutar de la vida, la tarea del médico en una pequeña ciudad del interior ofrece oportunidades para la crea-tividad. Se puede estudiar, aprender, enseñar, investigar y publicar. Es cierto que las posibilidades de llevar a cabo una investigación sistemática no son las mismas que las que se ofrecen en un centro universitario. Creo que se debe estar más a la caza de las oportuni-dades, como los príncipes de Ceylán en Serendip, atendiendo a los tesoros que cotidianamente nos regalan los pacientes. Los temas que debemos encarar, sobre todo en Clínica Médica, son más am-plios, ya que es improbable lograr una casuística importante en cualquiera de las afecciones específicas. Pero siempre es posible aportar al conocimiento y no sentirse al margen de la comunidad científica por el corset de una práctica repetitiva y rutinaria. Al do-nar mis propios libros y revistas de medicina, inicié y dirigí la bi-blioteca del Colegio Médico, a la cual aportaban todos los médicos de la zona (un centenar) contando con publicaciones periódicas nacionales e internacionales.
La mayor parte de mi producción en la especialidad se desarrolló mientras trabajé como Clínico en Viedma, en el corto período va desde 1976 a 1983, lamentando las coincidencias ... pues fue un período terriblemente largo en otros sentidos. En 1981 – años de la plata dulce – me animé a publicar un artículo alertando sobre las posibles consecuencias de la incorporación acrítica de tecnología en el campo de la salud. Quedó escrito, alguien se molestó años más tarde y hoy – cuando las consecuencias del modelo están a la vista – me parece oportuno reflotarlo en este libro. Recibí un premio argentino en 1982 por un trabajo sobre hipertensión arterial que me permitió viajar al congreso mundial de cardiología de Moscú y culminé con el primer premio Latinoamericano de Oncología, que me entregaron en Panamá en 1984. A mi regreso cambiaría mi destino. Con el retorno de la democracia, la Universidad Nacional del Comahue me designó decano normalizador del Centro Regional Viedma. Allí prácticamente termina mi relación estrecha con la Clínica Médica y empiezo a recorrer nuevos caminos que me acercarían a otros campos del conocimiento, entre ellos la educación y la Psi-cología Social.
Posteriormente convocado por el Ministerio de Educación de Río Negro colaboré y fui ferviente motorizador del Congreso Pe-dagógico y de la experiencia del CBU (Ciclo Básico Unificado) un intento valiosísimo de reforma del nivel medio de la educación. La medicina interna se seguía alejando ...
Antes de despedirme de Viedma fui director por concurso del Hospital Regional, en donde impulsé un proyecto de Atención Primaria basado en el trabajo de médicos generalistas y de Traba-jadores de Salud de la comunidad. Asimismo intenté jerarquizar el trabajo en consultorio y en los centros de salud, combinando do-cencia y asistencia, otra idea que desarrollo en estos ensayos.
La democratización de la gestión y el funcionamiento desde la perspectiva del paciente estuvieron entre mis fines. Impulsé el tra-bajo en grupos de reflexión – a los cuales me había acercado desde la teoría de Pichon-Rivière – tanto para afrontar las disonancias y conflictos internos como para desarrollar acciones en relación con la comunidad; el trabajo con grupos de pacientes resultó muy útil en Educación para la Salud. Intenté reorganizar los servicios hos-pitalarios según la lógica de los Cuidados Progresivos; las resis-tencias al interior de algunos servicios frenaron el proyecto.

En 1989 estaba preparando mi regreso a Rosario, luego de 16 años de trabajo en la Patagonia, pensando en una reinserción a la vez en la Clínica y en la Universidad como profesor adjunto de Clínica Médica. Sucedió que mis escritos y mis opiniones resulta-ron bastante revulsivos para la Comisión Asesora. Entre otras co-sas peores, se me acusó en el dictamen de defender la automedica-ción; también causó escozor mi tesis de los galenos ecuestres. Lo primero fue una tergiversación de alguna de las ideas que expongo en este libro. Lo segundo – el afirmar en la entrevista que el médi-co debía bajarse del caballo – era sólo para protegernos de los golpes que producen las caídas; algunos equinos, en efecto – como yo había experimentado en la Patagonia – nos pierden totalmente el respeto, corcovean, se largan como desesperados al galope ... lo cierto es que mi advertencia fue mal interpretada.
Tardé mucho en reponerme del dolor del fracaso; creo que en-tendí mejor las cosas cuando años más tarde leí ciertos artículos acerca de que la Salud para Todos es sólo una metáfora y la Aten-ción Primaria poco menos que una puerilidad desechable. Era esa gente que todavía andaba por ahí.
Lo notable fue que al mismo tiempo gané un concurso, tam-bién como Prof. Adjunto ... pero en la Facultad de Psicología. Fue otra gran circunstancia que me alejaría de la Clínica, esta vez defi-nitivamente.
Estaba recién aterrizando en Rosario cuando el entonces Secretario de Salud Pública Hermes Binner y el Subsecretario Alfredo Martínez de Maussion me convocaron para colaborar en la gestión de salud, designándome como Coordinador del Area Científica. Me enorgullece continuar en este cargo, además de ser el cronista – un Pigafetta – de sucesivas gestiones que en 11 años han desarrollado con continuidad una de las políticas más interesantes y transparentes en Salud. Allí se me ha confiado la redacción y edición de los libros de los congresos de salud del municipio, conformando un cuerpo teórico que refleja la reflexión de numerosos sanitaristas y profesionales de nuestro país y el exte-rior.
En 1994 la Fundación PROMIR (Progresos en Medicina Inter-na, Rosario) organiza un concurso nacional para médicos clínicos, lo cual me permitió retomar brevemente – aunque sólo desde la re-flexión – mi contacto con la especialidad. El trabajo premiado es el que denominé Historia Clínica de la Clínica, y que fuera entregado en el concurso en un papel apergaminado y semiquemado, lo que se salvó de la destrucción de un ex consultorio “de una especiali-dad en desaparición”. Claro: era una advertencia.
En 1995 la misma fundación decide dar dos opciones a pre-mios, dividiendo los temas en: 1) Formación del internista 2) El in-ternista en Atención Primaria. Recurrí a una pequeña estratagema legítima y legal: me presenté a los dos temas, con diferentes seu-dónimos: Nietzsche (por Federico) y Mario (por Kempes). Me contaron que el jurado tuvo dudas y entre todos los trabajos recibi-dos, optó por otorgar dos primeros premios, uno por tema. Los au-tores eran ... Nietzsche y Mario. Creo imaginar la cara de algunos de los miembros del jurado al abrir los sobres y descubrir el paren-tesco entre la filosofía y el fútbol.
Integraron el jurado personalidades de la talla del Prof. Dr. Guillermo Jaim Etcheverry, ex-decano de la Facultad de Medicina de la UBA, el Dr. Amadeo Barousse, director de la revista “Medi-cina” (Bs. As.), el profesor Miguel Angel De Marco, Miembro de la Academia Argentina de Historia y el Prof. Dr. Héctor O. Alon-so, en representación de la fundación. Vale la pena mencionar que fue a partir de esta grata circunstancia que creí oportuno contac-tarme con el Prof. Jaim Etcheverry, a quien hasta entonces no co-nocía, para solicitarle la redacción del prólogo de este libro, el cual me enorgullece.
Con “Treinta años no es nada” obtuve una mención en el concurso nacional del Colegio Médico de Mar del Plata. Es un cuento que tiene mucho que ver – entre otras cosas – con el irriso-rio destino de los médicos en nuestra sociedad y con la fantasía del músico que hubiera querido ser.
Completan la obra un estudio sociológico sobre las relaciones médico - paciente y algunos escritos breves. Quedé muy satisfecho después de escribir el artículo sobre Serendipismo, rigurosamente autobiográfico. Aquí relato lo que algunos llaman la “cocina de la investigación”. Lo expongo como ejemplo de lo que para mí signi-fica ‘estar con la mente alerta’ dispuesto a asombrarse frente a ciertos hechos cotidianos, una de las cualidades que reclamamos al investigador, aunque sea no la única. A veces, esa capacidad de asombro y esa curiosidad nos brinda grandes satisfacciones, otras ... sólo falsas alarmas.
Funciones y actividades en campos muy diversos me permitie-ron acercarme a otros saberes, a otras lógicas, a otras maneras de concebir la ciencia. Todo ello me permitió incorporar un punto de vista casi transdisciplinario ... y el resultado es algo así como mirar la clínica como lo haría un epistemólogo, como lo haría un soció-logo, como lo haría un educador, como lo haría un psicólogo, co-mo lo haría un humanista. Pero no es ‘la clínica’ vacía sino que es-tá llena de voces, de aquellos que fueron mis maestros, mis com-pañeros, de algunos de los que fueron mis pacientes ... en suma las voces que reaparecen al calor de mis propias vivencias. La imagen que me viene a la memoria es la de “Ghost” cuando el espíritu se retira del cuerpo y puede observarse a sí mismo agonizante desde otra posición, con su bellísima novia atormentada sosteniendo su cuerpo. Pero no nos adelantemos: el clínico no muere en la intro-ducción ... en todo caso su fantasma seguirá vigilando el tesoro pa-ra alejar a los que intentan ser sus herederos. Por lo tanto, como di-ría un español, no os acerquéis a la novia.

En la confección de este libro tengo deudas con mucha gente. Debo agradecer especialmente al Prof. Dr. Guillermo Jaim Etche-verry, quien me ha honrado con la redacción del prólogo y ha leído con atención los borradores efectuando valiosas sugerencias.
En su descargo, así como para hacer justicia hacia todos quie-nes premiaron los trabajos originales, debo confesar que éstos han sido reescritos, lo cual convierte al texto en un nuevo enunciado, en donde he volcado con mayor libertad, entusiasmo y vehemencia muchas ideas y anécdotas que no había dejado permear en los en-sayos concursados (necesariamente anónimos por las exigencias de aquellos concursos). Soy único responsable de estos cambios. Co-mo consecuencia creo que el texto será apreciado por un público más diverso, no solamente del campo de la salud. Asimismo, he intentado dar unidad a los ensayos que devienen capítulos.
Silvia Armentano puso su arte al servicio de una excelente portada. Diego Fernetti hizo un desesperado intento de mejorar mi imagen a través de generosos trazos de lápiz, pero todos quienes me conocen personalmente sabrán de la futilidad de tal empresa. Las caricaturas son valiosas, pero mi problema no se arregla ni con artes plásticas ... ni con cirugía plástica. Encontré en la editorial de la UNR una notable disposición para que este libro tenga una pre-sentación cuidada.

Juan Carlos Paradiso

EL INTERNISTA EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

paradiso @ 00:54

(Premio PROMIR) Publicado en 'Bruno: ¿Ha muerto el clínico?'
La preocupación que se advierte en el campo de la salud con respecto al advenimiento de la Atención Primaria de la Salud (APS), no es ajena al problema de la inserción que pueda caber a las diferentes disciplinas en este terreno fangoso de los centros de salud barriales, con los cuales a priori se suele identificar la APS. La clínica médica, una de las disciplinas más antiguas y abarcati-vas, parece una de las que podrán hacer pie en ese terreno. Pero, evitando las obviedades que harían innecesarias estas reflexiones, nos proponemos problematizar los conceptos comprendidos en el título, partiendo de la hipótesis de que ni la Clínica Médica ni la APS encierran ideas unívocas. En este capítulo iremos a la bús-queda de definiciones desde lo conceptual y desde su historicidad concreta, que es decir no contentarnos con definiciones connotati-vas abstractas sino que las completaremos con definiciones osten-sivas, comparando experiencias. Se hace un análisis de los perfiles profesionales adecuados a la atención primaria, la necesidad de ar-ticulación entre niveles y sectores y la orientación del recurso hu-mano, particularizando en el internista general.

Devenir de los conceptos
Nos enfrentamos a dos términos conocidos: médico clínico y atención primaria. Ello equivale a preguntarnos qué relaciones existen o pueden existir entre ellos. ¿Será tan obvia la respuesta?. Si así fuera, ¿por qué la preocupación de la Fundación PROMIR de organizar un concurso sobre las implicaciones de la práctica clínica en APS? Preguntas como éstas, nos obligan a reflexionar en un nivel de abstracción mayor. ¿Se trata de discurrir sobre las no-vedades de una vieja especialidad en una aplicación reciente? ¿O es que se trata de un problema? ¿Se nos plantea un nuevo desafío? Y si es así, ¿de quién proviene esta problematización?: ¿solamente de nuestra propia inquietud? ¿O quizás se esté dirimiendo una cuestión de límites, de fronteras, de incumbencias?. O aún más: de subsistencia? ¿No habrá en este nuevo campo algo que esté cues-tionando nuestra propia identidad y nuestro futuro?. Resumiendo: APS: ¿nuevo campo de trabajo para santificar nuestra práctica de internistas o camposanto para una muerte anunciada? ¿Oportuni-dad o peligro?
La primera simplificación sería considerar que uno de estos términos designa al actor – el clínico – y el otro un escenario parti-cular en donde aquél puede desplegar su rol conocido. Ya todos sabemos lo que es un clínico. Y hoy por hoy, todos tenemos algu-na idea acerca de la atención primaria. Imaginemos, pues, a nues-tro clínico en un consultorio de poca complejidad situado en un ba-rrio y no deberemos complicar más las cosas. Hemos vuelto circu-larmente al título. Pero las cosas se complican solas. Porque no to-dos decimos lo mismo cuando pronunciamos “atención primaria” ni todos pensamos lo mismo cuando reflexionamos sobre el rol del clínico.
Nuestro actor ha jugado diversos papeles a lo largo de la histo-ria. Y su perfil se adecua necesariamente a un devenir dado por el cambio de necesidades sociales, por los nuevos patrones de enfer-medad, por los adelantos tecnológicos, por el desgajamiento de las subespecialidades. España nunca fue la misma después del descu-brimiento de América. Tampoco el clínico es lo mismo después del nacimiento de la cardiología o la hepatología, después del ad-venimiento de la resonancia magnética nuclear (RMN), el desarro-llo de la quimioterapia, el surgimiento del SIDA o las nuevas for-mas de internación domiciliaria. Cada una de estas realidades va marcando en el perfil del clínico una impronta que a veces nos cuesta reconocer. Tampoco es el mismo clínico el que trabaja en un sistema académicamente organizado, con residencias y régimen de promociones explícito y transparente, que aquél que debe hacer-lo en un congestionado consultorio de mutual, en una villa de emergencia o en un pequeño pueblo. Si confrontamos estas prácti-cas con nuestro modelo imaginario, con aquél que nos contaron nuestros maestros o simplemente con ese con el que habíamos so-ñado, es posible que las juzguemos como decadentes, pero: ¿por qué ser tan crueles con el presente? Después de todo, algo seme-jante le está ocurriendo al concepto de Atención Primaria, a pesar de su aparición más reciente.
Expresado en otras palabras, ni los actores ni el escenario son los mismos a través del espacio y del tiempo; por lo tanto, no po-dremos establecer más que aproximaciones que tendrán que ser consideradas en su contexto histórico, hoy más que siempre cam-biante. Si el contexto va sufriendo cambios, si éstos se están acele-rando y las necesidades profesionales también se van reacomodan-do, el propio perfil del médico internista debe ir sufriendo cambios en consecuencia. Así lo demuestra su historia. Aún así, desde la perspectiva que asume el autor, una reacomodación no puede con-ducirlo a perder su esencia. En otras palabras, una defensa de la posibilidad de adaptación del internista a un nuevo escenario, no debe significar resignación de algunas de las notas salientes que siempre hemos defendido de su especificidad.
Con estas salvedades, creemos que conviene empezar por ex-plicitar nuestro concepto acerca de ambos términos: APS y clínico internista, para poder entrar luego más de lleno en el problema.

Atención Primaria de Salud
La historia de Mario a Diego

A la “Atención Primaria de la Salud” (APS) le sucede como a tantos otros términos que son adoptados por los técnicos, cuando ya se han popularizado expresiones similares con distintas conno-taciones. Cuando en 1978, los países miembros de la Asamblea Mundial de la Salud lanzan la consigna “Salud para Todos en el año 2000” (SPT 2000) y expresan que para ello deberá adoptarse la estrategia de Atención Primaria de la Salud (OPS/UNICEF, 1978) ya en el mundo circulaban expresiones de sugestiva similitud, tales como “Primary Care”, “primer nivel de atención”, etc.

En la literatura anglosajona el término Primary Care es in-corporado al comienzo de la década del 60’ (White, 1961). Desde su comienzo, fue evidente que se había introducido un vocablo su-mamente conflictivo y ambiguo, al cual se le van adjuntando una amplia gama de disímiles significados:
• Primer contacto con el paciente,
• Integración de los aspectos psicosociales de la salud al lado de los estrictamente biomédicos,
• “Orientación” del paciente, por ejemplo en el sentido de servir de guía o dar pautas para nuevas intervenciones profesionales dentro del sistema de salud,
• Consideración de las cuestiones relativas a la familia y a la comuni-dad,
• Sensibilidad e interés por los aspectos epidemiológicos, trascendien-do la mera atención del episodio de enfermedad en ese paciente,
• Prevención de enfermedades,
• Promoción de la salud,
• Actitud y aptitudes para involucrarse con el diagnóstico de sindro-mes indiferenciados (polifacéticos o de origen incierto), etc.

En ocasión del informe del Institute of Medicine (1978) se de-finen como rasgos centrales de Primary Health Care la accesibili-dad, la amplitud o integralidad, la continuidad y coordinación (Ba-rondess, 1993). Nuevamente aparecen como rasgos centrales la supera-ción del abordaje puramente sintomático o incluso curativo de un simple episodio de enfermedad. Esta superación implica pensar en el paciente como un todo indivisible (integrando todos los aspectos de su salud, incluyendo su psiquismo y los aspectos sociales) tanto en el presente como también en el futuro y la coordinación de acti-vidades a partir de ese primer contacto con el sistema de salud, de manera que el paciente no tuviera que deambular por sí mismo por una maraña de especialidades o sitios de atención.
Todo ese camino había sido recorrido en la experiencia anglo-sajona, cuando la Conferencia Internacional de Alma Ata, celebra-da por la OMS y UNICEF, populariza el concepto de Atención Primaria de la Salud, que es definido como una estrategia que permitiría a todos los países del mundo alcanzar la meta “Salud pa-ra Todos” (OPS/OMS, 1980). A los 17 años, Primary Care ingresa a la universidad/universalidad del tercer mundo, camuflada ahora con un nombre latino. Sin embargo, el término APS, a lo largo de su corta historia, habría de estar signado por la misma incomprensión que su antecesor. En una revisión amplia de la literatura sobre APS, particularmente en las originadas en organismos internacio-nales, he encontrado muy escasas referencias al parentesco con Primary Health Care, circunstancia que parece tener cierta inten-cionalidad, como puede ser renegar de su más que evidente genea-logía.
Podemos afirmar que APS sufre de un equívoco/pecado origi-nal – parecería que nadie quiere acordarse de su origen – pero también de una confusión conceptual. Sucedió como si, para dife-renciarlo de su origen, se intentó darle una connotación mucho más ambiciosa, resultando en un concepto ambiguo, en cuanto la expresión se había cargado de tantas significaciones que perdió claridad y precisión. El resultado es que en la literatura pueden en-contrarse diferentes conceptualizaciones sobre APS (Bonazzola, 1995) (Grodos, 1988) que pueden resumirse en las siguientes:

(1) APS como primer nivel de atención. Se trata de una concep-ción de tipo técnico-administrativo. Se asimila con el nivel de los dispensarios, centros de salud, consultorios periféricos, etc., nom-bres cuya variabilidad suele reflejar diferencias sutiles en la fun-ción que ellos representan dentro de la red de servicios. Idealmen-te, estos centros deben estar en contacto estrecho con la comuni-dad, interconectados a través de una red de fácil referencia (deri-vación) con respecto a hospitales de mayor complejidad y ofrecer una atención de la mejor calidad, aunque no compleja en los as-pectos tecnológicos. Debe ser considerada como mano de obra in-tensiva, que se vale de lo que llamamos “tecnologías apropiadas”. La medida de calidad de estos centros se ha asociado con accesibi-lidad, adecuación, continuidad, efectividad, eficacia, eficiencia, aceptabilidad, seguridad y oportunidad. En el caso de España, es-pecíficamente en Cataluña, existe un ambicioso programa de mejo-ra de la calidad de atención, monitorizado por equipos multidisci-plinarios (Avellana et al., 1994-b).

2) APS como programa de acción específico. Esta definición en-fatiza en el cumplimiento de ciertos programas, generalmente refe-ridos a acciones específicas en las cuales se concentran recursos. Si bien no reniega de la ubicación preferencial en centros barriales, lo importante aquí se refiere a las acciones destinadas a superar problemas puntuales. Tiene objetivos y recursos diferenciados. Comprende al menos los siguientes componentes, que ya fueron definidos en Alma Ata: tratamiento de enfermedades más comu-nes, protección materno-infantil, vacunaciones, educación para la salud, lucha contra la desnutrición, prevención y control de enfer-medades endémicas, suministro de medicamentos esenciales y sa-neamiento del medio ambiente.

3) APS como estrategia. Esta es, en realidad, la ambiciosa con-cepción surgida de Alma-Ata. Una estrategia para la organización de los servicios de salud. Así entendida, debe comprender las si-guientes pautas: a) Un conjunto de centros de salud distribuidos en los barrios de toda la ciudad, que atiendan no solamente la deman-da espontánea sino que se hagan cargo de la atención continua de una determinada población. Están conectados dentro de una red: tienen un hospital de referencia, el cual debe ponerse al servicio de aquéllos. De allí que para muchos, debería suprimirse el adjetivo de “periféricos” para los Centros de Salud (además de que la ex-presión “centro periférico” constituya un disparate semántico); b) Se proporciona atención integral, es decir no solamente recupera-ción, sino también promoción, prevención y rehabilitación; c) Se estimula la participación comunitaria; d) Se trabaja intersectorial-mente, partiendo de la idea de que los problemas de salud no pue-den ser resueltos exclusivamente al interior del sector, por ejem-plo, con un simple aumento de recursos, ya sean tecnológicos, fi-nancieros o humanos (por ejemplo, más médicos, más estudios complementarios, etc.).
Como se dijo, ésta fue la concepción de APS que originalmen-te emerge de la Asamblea Mundial de la Salud. Como estrategia, ella convoca a todos los profesionales de la salud y dentro de ellos, a todos los médicos. Todos los niveles del sistema de salud deben comprometerse. Así entendida, la APS está estrechamente unida al concepto de buena calidad de atención, con personal capacitado y motivado, con adecuada articulación y comunicación entre todos los niveles del sistema (Grodos, 1988).

4) La APS selectiva es una variante metodológica con la que nos encontraremos. Ella puede ser considerada o bien un recorte de la concepción estratégica o como un programa, aún más restringido en sus metas. Es decir, partiendo de cualquiera de las concepciones se hace APS selectiva cuando se elige un grupo poblacional (gene-ralmente considerado con mayor riesgo), abandonando la idea de universalidad de cobertura.
Los defensores de esta variante, impulsada también por la UNICEF, consideran que Alma-Ata estableció una meta puramen-te retórica y que es inalcanzable en un futuro cercano. Se trataría, entonces, de usar los limitados recursos del modo más eficiente, eligiendo acciones de gran impacto, actuando sobre poblaciones particularmente expuestas a determinados factores mórbidos. Ma-rio Testa alertó hace tiempo contra esta visión parcializadora y po-pularizó la irónica pregunta que devela el verdadero dilema: ¿aten-ción primaria o primitiva? (Testa, op cit). Un concepto habitualmente manejado junto a esta propuesta ‘selectiva’, aunque no exclusivo de ella, es el de enfoque de riesgo (OPS/OMS, 1980). De acuerdo a lo que sostiene Bonazzola, esta postura fue como decir que las prime-ras postulaciones eran demasiado ambiciosas y que “para que pue-da pensarse en un modelo transformador, debe existir una viabili-dad, en lo político, en lo social, en lo económico. Como general-mente esta viabilidad es muy limitada, la APS debería consistir bá-sicamente en programas que apuntaran a los problemas de la po-blación y que se concentraran los recursos sobre la solución de es-tos problemas” (Bonazzola, 1995).

5) APS como un marco teórico global que impregna todo el sis-tema de salud. Este marco o ideología (al que algunos llaman con ligereza “filosofía”) a nuestro juicio se basa en las premisas de que la salud es un problema de todos, que es parte del bienestar social global, que en su determinación intervienen factores complejos de naturaleza no solamente biológica sino también psicológica y so-cial y que su resolución no puede ser encarada solamente desde el “sector salud” al cual pertenecemos, si bien nos cabe la mayor res-ponsabilidad. Esto implica una serie de principios en los cuales lo anterior puede ser desagregado:

 Autorresponsabilidad individual, familiar y comunitaria en el fo-mento y restitución de la salud, generadora de una conciencia colec-tiva que hace que la población participe plenamente en la delimita-ción de las políticas de salud, así como en la evaluación y control de los programas (Montilva. 1991). Es una postura que parte desde el indivi-duo, el grupo y la comunidad, que dejan de ser simplemente usua-rios, en cuanto tienen responsabilidad y participación. Esto ha lleva-do a que en algunos enfoques los propios usuarios se consideren in-cluidos en el concepto de ‘recursos humanos en salud’ (Pazos Nogueira, 1991). Sin duda que este principio no significa que el sistema público de salud deba desprenderse de sus obligaciones. Tampoco es nuestra intención discutir aquí el concepto de ‘recursos humanos’ bastante controvertido pero difícil de substituir en la práctica.

 Necesidad de una articulación intersectorial, para mejorar la situa-ción de la comunidad en todos los aspectos sociales, sanitarios, edu-cacionales, etc., que influyen como factores determinantes o intervi-nientes en salud. La interacción, articulación o aún la integración in-tersectorial aparece como necesaria en la medida que nos vamos acercando a los problemas de la comunidad. Lo que se intenta super-ar es la atomización, parcelización y dispersión de esfuerzos de dife-rentes sectores que atienden los problemas comunitarios, en donde cada agente desde diferentes ópticas disciplinarias y sectoriales, acu-de a la comunidad con una parte de la solución o una propuesta que por sí misma no logra producir el impacto necesario. Cuando más cerca nos encontramos de los problemas de la comunidad, más difícil resulta mantener el enfoque vertical y escindido que traemos desde un sector determinado de la práctica social. Quizás valga recordar el casi viejo aforismo: la comunidad tiene problemas, no sectores.

 Importancia de contener el gasto en salud (especialmente en lo que se refiere a acciones sofisticadas y de dudoso impacto, cuando mu-chos de los problemas del bienestar social se producen por variables extrasectoriales, llámense éstas: trabajo, vivienda, alimentación, educación o agua potable). Esto se asocia al uso de tecnologías apro-piadas de acuerdo al nivel de complejidad que se trate.

 Necesidad de equidad en la atención (que no es lo mismo que igual-dad), así como de atención oportuna, eficiente y continua. Recorde-mos que la igualdad significa dar a todos lo mismo, mientras que la equidad tiene en cuenta las carencias relativas, tratando precisamente de nivelar las oportunidades.

 Enfoque totalizador respecto a la salud, que incluya los aspectos biomédicos, psicológicos y sociales, así como la atención integral (de la cual hemos hablado).

Quizás sea ésta la versión más completa, pero también la más complicada por carecer de variables operacionales, así como por inmiscuirse en problemas económico-sociales, (distribución del gasto público, etc.), cuestiones en las que difícilmente se podrá in-tervenir desde el campo social, en tanto no deseen ser compartidas por los economistas y otros que toman decisiones.
Vistas las diferentes acepciones sobre lo que es APS, y obser-vando cómo en cada región se aplica una versión más o menos vernácula del concepto, podemos concluir que éste encierra una confusión semántica. Probablemente sea debido a la preexistencia del término "primer nivel" (y APS tiene una fuerte carga signifi-cante en este sentido) o quizás porque se trata de un concepto tri-dimensional y nosotros aún vivimos en el mundo del plano, pero lo cierto que es que la mayoría de los médicos no tenemos categorías lógicas para pensar la atención primaria como estrategia. De paso, si quisiéramos jugar un poco con las palabras, veamos qué efecto nos producen las oraciones del recuadro:

....el sesgo semántico....

“médico que trabaja en el primer nivel de atención”
“médico del primer nivel”
“médico con una atención de primer nivel ”
“es un médico de primera”
“atención de primera”
“atención primaria”
“primera atención”
“atención primitiva”

(Reparemos cómo cambia la representación – la imagen que nos evoca – simplemente al agregar algún verbo o sustituir una pa-labra). Este juego de palabras es solamente para ilustrar qué deci-mos al hablar de “carga significante”.

De acuerdo a Bonazzola (1995), “si un mérito tiene esta cuestión de la Atención Primaria de la Salud, es que impregnó la polémica, la discusión y la acción sanitaria en los últimos tres lustros en nuestro país”. La APS puede ser evaluada siguiendo el “método de trazadores” de Kessner:

“Se podría tomar la atención primaria como un trazador, como se usa en Medicina con un isótopo o más recientemente se habla en forma metafórica del uso de trazadores en la evaluación de servicios. Ese trazador puede ser un evento; se estudia cómo pasa a través de diversos tejidos, de diversas situaciones y cómo es manejado por ca-da uno”... “si uno lo toma como trazador debería fijar rangos de normalidad y de patologías... para nosotros la normalidad tiene que ver con acciones que apuntan al desarrollo de justicia social, de equidad, de participación, de calidad de atención, en los sistemas de salud”
(Bonazzola -op cit- pag 23)
Personalmente interpreto que los debates que se generan alre-dedor de la APS giran sobre varios ejes:

APS ¿sí o no?
¿APS para todos o APS selectiva?
¿APS como primer nivel, como programa, como estrategia?
Recursos humanos para APS: ¿generalistas o especialistas?

Considero que las interpretaciones precedentes de APS repre-sentan proyectos de distinta extensión y miras. Son más simples, pero a la vez más limitadas las concepciones de “programa”, “pri-mer nivel” y “APS selectiva”, y tienen objetivos más universales, aunque más complejos, los de “estrategia” y “marco teórico”. Pero estas categorías no son excluyentes, y pueden combinarse de di-versas maneras. Si combinamos un manejo tecnocrático con recur-so humano subespecializado, la APS presentará un sesgo hacia la superespecialización y alto coste tecnológico y tenderá a reprodu-cir o a multiplicar los problemas de los grandes hospitales. Si combinamos APS como primer nivel, más APS selectiva, más un manejo burocrático tendremos un sesgo en donde la APS será atención pobre para pobres. La tergiversación es aún más marcada si APS es sólo un programa, como lo advierte la OPS (1980) Efecti-vamente, en muchos países o regiones ha devenido una “atención primitiva”, para gente de zonas marginales, a la cual se destinan escasos recursos, para dar solución – a veces provisoria – a los problemas más acuciantes en contacto estrecho con la comunidad.
Cuando nuestro país subscribe el pronunciamiento de Alma-Ata y adhiere a la estrategia de atención primaria en 1978, lo que se produjo fue un arreglo cosmético de los servicios para adecuar-los a los nuevos tiempos. Las mismas acciones que durante años constituyeron el andamiaje de sistemas tradicionales de salud, con todas sus falencias, por decreto pasaron a ser APS. Se trataba de juntar en un mismo paquete todo lo que fuera destinado a la pobla-ción marginal, designando personal a partir de una estructura bu-rocrática y de una partida que identificaba al programa.
Puedo relatar algunas de las experiencias vividas en la Provin-cia de Río Negro – donde por entonces me desempeñaba como clí-nico –. Como ejemplo de la confusión, se conformaron grupos de médicos (muchas veces subespecialistas), enfermeros, paramédi-cos, etc., quienes se turnaban periódicamente para visitar los hoga-res de riesgo, todos con la misma tarea: encuestar. Naturalmente que esto también podría juzgarse como un intento de democratiza-ción y popularización de las prácticas profesionales si no hubiera ocurrido en el contexto en el cual ocurrió. Me refiero a la época del mundial del 78’ ... mientras Mario nos alegraba con sus jugadas... y nuestra atención se mantenía distraída.
Si combinamos APS como estrategia y como marco teórico global, tendremos una utopía, que podrá realizarse cuando todos los factores humanos involucrados directa e indirectamente, sean arrastrados por la idea. Mientras tanto seguirá siendo retórica.
Sin embargo, básicamente coincido con quienes piensan que la APS puede ser una instancia democratizadora en cuanto permi-te que a través de la participación de la comunidad, los problemas sean encarados en forma intersectorial y oportunamente, con crite-rios de prioridades discutidos con la propia comunidad y los que integran el equipo de salud que trabaja con ella. Instancia demo-cratizadora y transformadora del sistema de salud y quizás con proyección hacia la problemática social global: agua corriente, educación, alimentación, medios de comunicación, violencia, son todos problemas que emergen cotidianamente en la atención de un centro de salud.
Sea entendida de una u otra manera, un componente esencial de la APS es la atención por niveles, permitiendo y fomentando que el acceso al sistema de salud se produzca en el primer nivel. Para su correcta implementación, este nivel debe estar conectado fluidamente con los hospitales de referencia, para favorecer la cir-culación – el flujo y reflujo, si se quiere emplear un término más biologicista – de pacientes, personal de consulta, información, etc. Así entendida, la APS debe mejorar la accesibilidad geográfica, económica y cultural (en cuanto existe un contacto más personali-zado con el personal de un centro de salud que el que se brinda en los grandes hospitales). Se abarata el coste de la atención con res-pecto a los hospitales, los cuales pueden concentrar sus recursos para la solución de patologías más complejas o graves; para ello no se requiere disminuir la calidad de atención en el primer nivel. En pocas palabras: acceso por el primer nivel, circulación facilitada hacia el resto del sistema cuando sea necesario.
Existen estudios que demuestran en cifras que los sistemas de salud con un fuerte sector de APS producen mejor resultado en la salud de las poblaciones a las que asisten. En un estudio compara-tivo de la APS en diferentes países, hubo una concordancia general entre el puntaje asignado a la APS, el índice de satisfacción sobre el servicio y los indicadores de salud, de tal manera que los países con puntajes más altos en general tenían mejores indicadores de salud, una población más satisfecha y un sistema menos costoso (Starfield, 1991).
Pero, volviendo a la metáfora propuesta por Bonazzola, cuan-do el trazador de APS atraviesa tejidos o sistemas enfermos en-contramos que, en vez de puerta de entrada, se convierte en una primera barrera a sortear por los pacientes. No existe buen flujo de referencia y contrarreferencia y tanto los pacientes como el perso-nal de salud se sienten empantanados en la periferia del sistema de salud y hasta en los márgenes del tejido social. Se implementa con poca infraestructura y generalmente de espaldas a los adelantos tecnológicos básicos – como puede ser un aparato de rayos o un laboratorio mínimo –. Si es una atención para pobres a la cual se destinan recursos escasos... ¿qué ocurre con los profesionales?: generalmente carecen de incentivo académico, de estímulo econó-mico y aún del reconocimiento de sus pares.
En la ciudad de Rosario, la atención primaria (sin ese nombre) tiene una historia antigua. Como narra V. H. Tessi (1995) en la déca-da del 30, se crean centros de puericultura por iniciativa del Dr. Recalde Cuesta. Dos décadas después, el Dr. José Celoria, en la Secretaría de Salud, implementa tres dispensarios – esto significa que atendían exclusivamente por demanda –. En el año 70, se pone en práctica un programa que incluía acciones de protección, recu-peración y rehabilitación de la salud de la población de menores recursos económicos, específicamente dirigida a la embarazada y al niño. Se organizaba sobre la estructura de los centros de mater-nidad e infancia, teniendo entre sus objetivos, la promoción de la salud, disminuir la morbimortalidad infantil, el saneamiento am-biental, lograr la constitución legal de la familia.
Una publicación de OPS evalúa los programas desarrollados en la ciudad de Rosario por el gobierno provincial. Lo mismo que el gobierno nacional, a partir de 1978, y a pesar de la adhesión plena a la declaración de Alma-Ata, en nuestra provincia la APS comienza siendo selectiva. En primer lugar, por la forma en que define la población objetivo: áreas con mayor atraso económico-social o grupos marginados residentes en villas miserias. Esa fue la definición adoptada por el gobierno de la provincia de Santa Fe al crear el programa de APS para grandes áreas urbanas.

“La implantación de este programa en Rosario se produjo luego de más de una década de experiencia en las áreas rurales más pobres del norte de la provincia. El programa tuvo desde su inicio una fuerte influencia concep-tual y metodológica de la APS para población rural dispersa, cuyos compo-nentes más significativos son: el agente de salud comunitario, la ronda pe-riódica que éste realiza con base en tareas definidas y el énfasis puesto en el área maternoinfantil y enfermedades infecciosas.”
“El traslado mecánico de la experiencia rural al área urbana de Rosario, la ausencia de estudios epidemiológicos previos.... y su implantación en ser-vicios de salud que poseían una larga tradición como dispensarios y hospi-tales aislados en los que se atendía la demanda espontánea y, por lo tanto, sin un sistema regionalizado por niveles de complejidad, fueron y continúan siendo condicionantes fuertes de la actual estructura y funcionamiento del programa”.
“En Rosario, la APS está restringida exclusivamente a la población de los “asentamientos irregulares”, y adopta la forma de un conjunto de activida-des normatizadas para familias cuya existencia transcurre en condiciones de pobreza extrema. Cabe destacar que dentro de la población que demanda atención en los servicios asistenciales del sector público, la procedente de las villas constituye sólo una parte debido a que, como se señalara antes, el problema de la pobreza actualmente supera con amplitud los límites de las villas identificadas por los estudios catastrales”. (Bloch, et al 1992)

En lo que respecta a la Secretaría de Salud Pública Municipal – responsable de más de la mitad de los efectores públicos de la ciudad – en los últimos años se dio fuerte impulso presupuestario y multiplicó exponencialmente la red de efectores de Atención Pri-maria. La concepción subyacente es la de APS como primer nivel, existiendo una Dirección de la cual dependen aproximadamente 50 centros de salud. Sin embargo, por su articulación con los hospita-les de referencia, puede observarse que las acciones están guiadas por la concepción estratégica. El recurso humano está constituido por profesionales de diferentes especialidades y aún subespecialis-tas, siendo evidente la dificultad en obtener profesionales de orien-tación generalista, a pesar de haberse creado una residencia de Medicina General. La preocupación por el tema queda reflejada en dos Seminarios llevados a cabo en la última década, así como en numerosos congresos (Paradiso, 1995, 1999).
Es el momento de una breve síntesis. La APS aparece como un terreno fangoso, en cuya concepción se entrecruzan distintas lí-neas teóricas y en cuya aplicación aparecen los aspectos técnicos entremezclados con los económicos y políticos. Aún dentro de un país o una ciudad tendremos contradicciones que confundirían a cualquier extranjero a quien se le intente explicar qué es eso de la atención primaria. Los internistas, si los hay, deben conocer las particularidades y las ambigüedades del medio y se deben preparar para desempeñar su trabajo en condiciones que no siempre son las ideales.
Nos vamos acercando así al otro punto que nos interesa: ¿con qué recurso humano debemos contar en APS? En la mayor parte de las publicaciones, Primary Care se encuentra equiparada a me-dicina de orientación generalista, incluyendo medicina familiar, medicina interna y pediatría. Precisamente, en muchos países, se comienza a pensar en una gestión de recursos humanos que enfati-ce la orientación generalista de los médicos. En España, el Minis-terio de Sanidad crea, en 1978, la especialidad de Medicina Fami-liar y Comunitaria, para permitir desarrollar adecuadamente la Atención Primaria y sirviera de “punta de lanza de la Reforma Sa-nitaria” (Gómez Gazcón, 1991).

El médico clínico
“En el antiguo cantar de Beowulf, monumento iniciático de las lite-raturas germánicas, se cuenta la historia de un dragón que custodia un inmenso tesoro, al que el paladín dará muerte y arrebatará la ri-queza; pero se añade un curioso detalle: mientras espera el héroe que ha de matarle, el dragón, presa de un azoro que lo humaniza, ba-ja de vez en cuando a la cueva para comprobar que el tesoro sigue intacto”. (tomado de F. Savater, 1986, pp 57-70)

El clínico ya ha sido definido en el primer capítulo. Algunos de sus rasgos han sido resumidos por Borghetti: cultura general más que particular, preeminencia del razonamiento por sobre la tecnología, atención al proceso más que al acto, medicina del hombre más que de la enfermedad, en cuanto privilegia la persona-lización del abordaje, atención global y no parcelar, gastos míni-mos y alto compromiso humano. La medicina interna no es ciencia de la enfermedad singular sino del hombre sano y enfermo, que privilegia la personificación del abordaje. Su pensamiento debe ser flexible, operando en base a métodos generales, (causales, fisiopa-tológicos, sistémicos, familiares) persiguiendo el objetivo del bienestar global. Empleando términos del autor citado:

“La importancia del pensamiento global y del razonamiento basado en los métodos y modelos más que en los cuadros, se corresponde con ... que muchos de los problemas de los pacientes no son resueltos exclusivamente con la ciencia biomédica o con la tecnología, sino que precisan de la experiencia humana y de la interaccción perso-nal” (Borghetti, 1994).

Sostengo que el perfil del internista no puede ser cubierto por un conjunto de subespecialistas. Si esto es cierto para los sistemas hospitalarios complejos, aún lo es más en el ámbito de la APS. Los problemas del paciente, especialmente considerados en su contexto familiar y comunitario, escapan a la tendencia reduccionista, gene-rada a partir de visiones fragmentarias. El punto de partida debe ser necesariamente el problema y éste siempre que sea considerado en todas sus dimensiones.
El clínico tiene una esencia que parece haber resistido el paso del tiempo, aunque hayan cambiado las condiciones de la práctica. Se expresa en una continuidad desde los primeros que se acercaron al ser sufriente con disposición para escucharlo, para tocarlo, para auscultarlo, que han adquirido un método para registrar los hallaz-gos, producto de ese particular encuentro médico-paciente, que es integral en cuanto no admite fragmentaciones: no puede limitar su campo de interés a una parte de ese todo que es el ser humano.
El clínico que hoy conocemos, adquiere su plena identidad en un contexto de sociedad industrial en auge, con el optimismo de la inclusión social y del bienestar social para todos, en un momento de confianza plena en el progreso continuo. Un poco más cerca, cuando comienza la deserción de las especialidades, de la mano de la tecnología, el clínico aparece como el remanente de la diáspora. El propio desafío y los aportes de las especialidades – con creci-miento y desarrollos propios – le permite incorporar conocimien-tos más sistemáticos. El clínico actual puede sintetizar las expe-riencias profundas pero parciales provistas por las disciplinas des-prendidas, con las cuales disputa muchas veces el terreno del co-nocimiento, favorecido por su enfoque más integral. Quizás la di-ferencia entre el clínico de generaciones anteriores con el actual podría ser la que existe entre el sincretismo y la síntesis, entre la indiscriminación y la visión estructural.
Cuando a Pitágoras se le preguntó qué era eso de la filosofía, respondió que se parece a los espectáculos de la feria: estaban los contendientes o agonistas, los mercaderes que compraban y vendí-an, lucrando con la gente, y estaban los espectadores. Entre éstos había algunos que solamente iban para estudiar cómo se desarro-llaba el juego. En algún sentido, últimamente menos metafórico, el clínico se está pareciendo mucho al filósofo: amante de la sabidu-ría y de las preguntas difíciles, bastante alejado del manejo de ins-trumentos, espectador de mirada indiscreta, visión integradora, crí-tico, cada vez más apartado de las esferas de decisión en las gran-des instituciones y sin dinero.

El clínico y la Atención Primaria

Veamos ahora, delineados sus perfiles, cómo se combinan, se atraen o se rechazan, los conceptos de clínico y de APS.

• Si APS es solamente considerada como atención del primer nivel, en un pequeño consultorio barrial, y si el clínico es visto como un pro-fesional especializado en patologías complejas, formado en centros de alta excelencia, existirá una inadecuación entre las necesidades del servicio y las expectativas y capacitación del clínico.
• Si, en cambio, la APS es vista como una estrategia que atraviesa e impregna a todos los niveles, aún ese tipo de clínico “de excelen-cia” debe estar preparado para ser incorporado y jugar un rol deci-sivo – tanto más en cuanto nos acercamos a la mayor complejidad –. Los imperativos de un sistema integrado permiten, a la vez, la rota-ción de especialistas a los centros más apartados, en donde el clínico, tanto como el pediatra o el tocoginecólogo pueden constituir un equipo de consulta para los médicos generales que atienden un con-sultorio unipersonal. De hecho este sistema ha sido propuesto y ya funciona en algunos sitios de nuestro país.
• Pero también puede suceder que el clínico sea apreciado no sólo co-mo un “especialista de lo complejo”, sino como un médico cuya principal nota sea la visión integradora del paciente, con una forma-ción amplia que incluya el conocimiento de los problemas del primer nivel y aún la práctica comunitaria . Allí se enfrentará con dema-siada frecuencia con problemas complejos o mal delimitados, que desafían cualquier enfoque disciplinario profesional y plantean la necesidad de integrar, además de los conocimientos médicos (inclu-yendo adecuado manejo de la investigación epidemiológica) aspec-tos como los psicológicos y sociales, la organización de los servicios de salud, etc., aceptando que la Salud no es un tema que pueda ser competencia exclusiva de los médicos, ni siquiera del equipo com-pleto de atención. Para un clínico de estas características, su capaci-tación e interés se amplía desde lo exclusivamente somático hacia lo bio-psico-social, desde el diagnóstico y la terapéutica hacia la aten-ción integral (incluyendo promoción, prevención, recuperación y re-habilitación), desde el centro a la periferia, desde el texto al contex-to, desde lo disciplinar a lo interdisciplinario. Este perfil es lo que la práctica muestra como necesario para quien intente un abordaje ac-tualizado de los problemas que se presentan a nivel comunitario.

En resumen, el clínico puede desempeñar un rol importante en APS. Esto coincide con las experiencias tanto de nuestro país co-mo internacionales, que muestran que el clínico llena bien las ne-cesidades de la APS. El American College of Physicians (1995) afirma que los internistas están preparados para proveer atención primaria aún en medio rural, a pesar de que pocos de ellos lo eli-gen como lugar de práctica. Los internistas deberían compartir la práctica rural junto con sus colegas especializados en medicina familiar y pediatría general. Para ello recomienda aumentar el nú-mero de internistas generales y médicos de familia en las áreas ru-rales. Christakis define como generalistas a quienes practican una de las especialidades de atención primaria: práctica general, medi-cina familiar, pediatría general, geriatría, medicina preventiva ge-neral, medicina interna general y tocoginecología (Christakis, 1994).
Otros autores consideran que el perfil más pertinente para el primer nivel de atención es el del médico general o médico de fa-milia, cuyo entrenamiento está dedicado exclusivamente a la aten-ción primaria. Los pediatras generales y los internistas generales serían, para este enfoque, médicos de atención primaria "interme-dios" debido a que su entrenamiento tiene una orientación mayor hacia la subespecialidad" (Starfield, 1991). El resto de los especialistas quedan excluidos de la APS, debido precisamente a su orientación. Probablemente esta posición sea la más correcta en la mayoría de los casos, siempre y cuando exista una oferta adecuada de aquellos profesionales generalistas.
Es posible que algunos clínicos estén considerando como un desafío la aparición de MF y MG, que constituyen como un nuevo frente de batalla en la disputa por la delimitación del campo de trabajo. Este frente se abre en el extremo opuesto del generado por las subespecialidades y como consecuencia de la necesidad de atención de comunidades marginales y se verifica en países tan distintos como EEUU y Cuba, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados. Podría inferirse que entre estas dos fronteras, el clínico disputa el terreno del conocimiento y la in-cumbencia disciplinaria. La diferencia con el MG, continúa siendo la preparación que éste tiene en el manejo de problemas tocogine-cológicos, cirugía menor, niños, traumatismos y otros accidentes, etc. Por eso el MG es insustituible para los consultorios uniperso-nales, rurales o marginales y salas de urgencia situadas en los ba-rrios más alejados. Sin embargo, el internista y el MG comparten el enfoque integrador. Deberíamos preguntarnos cuánto han here-dado los MG de los clínicos, cuánto está presente en ellos de aque-lla esencia. También, quizás más temprano o más tarde los múlti-ples intereses comunes nos convenzan del imperativo de una con-vergencia y articulación entre nuestras prácticas.
Con respecto a las subespecialidades desprendidas de la clíni-ca (cardiología, endocrinología, nefrología, etc.) la diferencia está en el recorte que éstas hacen de su objeto de estudio, ante la nece-sidad de profundizar en la experiencia, en la investigación o en el manejo de aparatos complejos. Nos parece una diferencia más compleja y profunda, en cuanto la fragmentación continúe obede-ciendo a una práctica sobredeterminada por el manejo de la tecno-logía. No me parece adecuado que un subespecialista sea personal permanente de los consultorios del primer nivel, aunque una va-riante posible es su traslado como consultor periódico, actuando bajo demanda de los médicos de orientación general. Esta variante forma parte de la racionalidad de los dispositivos en red (Rovere, 1999).
También desde el lado de la pediatría han surgido competen-cias y pujas con los MG por la atención en el primer nivel. Una lis-ta de discusión en Internet (MedFam), en la actualidad está alimentada permanentemente con opiniones al respecto. Algunos pediatras se resisten a ser considerados consultores y arguyen que la atención por MG hará decaer la calidad de atención, lo cual es fuertemente rebatido por los MG. Personalmente creo que cualquier definición tajante o a priori es peligrosa. Debe conocerse el contexto en el cual se incluirá ese recurso. Sin duda que el MG resulta más fun-cional y puede actuar con solvencia en los casos para los cuales es-tá habilitado, tanto en clínica como en pediatría o en otras especia-lidades básicas. En los casos en los cuales existen MG, contando con la posibilidad de consultas o de visitas de especialistas, no de-bería discutirse la prioridad. En otros casos, existen numerosos pe-diatras, clínicos y tocoginecólogos ya formados para la atención del primer nivel y en realidad faltan MG. En estos casos debería contemplarse una política de largo plazo de aliento efectivo de la MG, pero a la vez de respeto por las especialidades que ya están funcionando. Una alternativa es la capacitación de subespecialis-tas, formándolos como MG, lo cual ya se practica en algunos si-tios. Sería una inversión de la corriente hegemónica, pero debe acompañarse de una política muy clara y sin titubeos de parte de los organismos empleadores, especialmente del Estado.
Digámoslo con franqueza. El tipo de profesional que requiere el nivel primario, debe tener cierta predisposición y una adecuada capacitación, que debe incluir una experiencia suficiente por el ámbito extrahospitalario: consultorios, centros comunitarios, etc. Por lo contrario, mientras el médico sea exclusivamente formado en el marco de una institución de alta complejidad, su antipatía por la situación emergente en las comunidades marginales podría re-sultarle un escollo difícil de salvar, por lo que podríamos llamar un cierto recelo epistemofílico . Dicho en términos que nos son fami-liares, se trata de aquellos pacientes que no han leído el libro de medicina y que consultan por patologías banales, complicadas por lo psicológico y lo social.
Si estas afirmaciones pueden parecer exageradas para quien no se ha adentrado en el problema, son en cambio muy conocidas pa-ra los propios profesionales. En EEUU hace pocos años se generó una discusión bastante ilustrativa publicada por el New England Journal of Medicine, en donde algunos médicos instaban a repartir los “pacientes indeseables” mientras que otros consideraban que ciertos especialistas no tienen capacitación ni interés en tales ca-sos. Vale la pena reproducir algunos de los argumentos:

“El Dr. Fitzgerald propuso que los pacientes indeseables desde el punto de vista médico, tales como esos que consultan por problemas indefinidos, sean distribuidos entre las especialidades más que limi-tar la frustración de su cuidado a los médicos de las salas. Si yo tu-viera la mala fortuna de ser uno de tales pacientes, yo preferiría que mi cuidado estuviera dirigido por un médico que apreciara las en-fermedades multisistémicas.
No creo que distribuir estos pacientes entre cirujanos, traumatólo-gos y neumonólogos pueda servir a los intereses médicos de estos pa-cientes.” (Plotzker, 1993).
El autor rescata la figura de los MF y los internistas, que son los que pueden interesarse en este tipo de pacientes. Fitzgerald replica:

“El Dr. Plotzker sugiere que los médicos que no pertenecen a aten-ción primaria tratarían mal a ciertos pacientes. Yo no estoy seguro que esto sea verdad. Sí estoy convencido de que los sobrecargados equipos de médicos a domicilio en las disciplinas de atención prima-ria, particularmente en un momento en que su número está disminu-yendo, no necesariamente tratan bien a estos pacientes. De hecho, pacientes con problemas mal definidos o con disfunciones que no re-quieren hospitalización aguda pueden ser puestos en peligro más que ayudados si los internamos en un hospital universitario, no importa en qué servicio sea” ...
La mayor parte de los estudiantes de medicina empiezan su carrera con interés, entusiasmo y energía. Es nuestra tarea como maestros y médicos asegurarnos que estas cualidades no sólo sean preservadas sino también desarrolladas y transmitidas al cuidado de los pacien-tes. Cada paciente debería sentir legítimamente, como si para su mé-dico él es un gran caso”. (Fitzgerald, 1993, pág 731).

Como vemos, la réplica a favor de la intervención de especia-listas, en realidad se basa en otros argumentos que no responden directamente al planteo anterior. En primer lugar, sugiere que por la falta de MF, éstos actúan cansados y sobrecargados de trabajo. Esto ocurre en los EEUU y también en nuestro país. Aceptamos que, hasta tanto se revierta la tendencia a la subespecialización, deberemos recurrir a subespecialistas para la atención primaria. En segundo lugar, afirma algo que los médicos conocemos: la persis-tencia de pacientes en internación – para llenar las exigencias de ciertos casos en los hospitales universitarios – es algo que muchas veces pone en peligro la salud del paciente. Y tercero que los pa-cientes crónicos pueden ser cuidados (más que curados) por equi-pos interdisciplinarios en donde se destacan las figuras de personal de enfermería y paramédicos. Los argumentos son interesantes y cuidadosos, pero no rebaten la necesidad de contar con MG.
Tanto en nuestro país como en el exterior, la carencia de inter-nistas con orientación general es vista con preocupación y ello está ligado al desinterés de los internistas “de excelencia” por trabajar en áreas de atención primaria (rurales o no). Algunos creen que el internista general es una especie en peligro de extinción (Kassirer, 1993) lo cual no parece ser el caso de la pediatría, homóloga de la clínica médica en diferente grupo etáreo. Debemos formar médicos que tengan interés en trabajar en el nivel primario, de allí la necesidad de una política más firme de parte de los organismos gubernamen-tales. No todos están de acuerdo. La Asociación de Profesores Subespecialistas afirma que “parte de la definición de una profe-sión es que ella debería regularse a sí misma. La responsabilidad para la auto-regulación debería nacer de nuestra voluntad colecti-va, no de la del gobierno” (Association Subspeciality Professors, 1994). No nos será difícil develar la ideología que subyace tras esta definición, francamente contraria a la intervención del Estado en las políticas de recursos humanos: la regulación es una potestad corporativa. Pero ... ¿cómo la calificaríamos? ¿neoliberal? ¿corporativista?.
Volvamos a la necesidad del nivel primario de contar con mé-dicos capacitados y a la necesidad del clínico de incorporarse ple-namente al mismo. No existe una única solución, como pudimos ver. Sin embargo, volvamos a pensar si un internista rígidamente aferrado a los centros de excelencia y complejidad, será en el futu-ro quien llene los espacios que la sociedad está demandando. Te-nemos inusitadas libertades para elegir carrera, especialidad y sub-especialidad, puesto que la mayor parte de los gobiernos son abs-tencionistas al respecto. Hay demanda social ¿Podemos mejorar la oferta?
Sin embargo, tal como Barondess (1993) alerta, la identificación plena o la absorción del clínico con el primer nivel no es correcta ni conveniente. No es correcta porque el internista también está preparado, y debería seguir estándolo, para el manejo de los servi-cios de mediana y gran complejidad. No es conveniente, porque la preparación en la especialidad le limita espacios e incumbencias. Y porque la identificación exclusiva con el primer nivel puede quitar un atractivo para muchos futuros internistas. Quizás una solución sea el ampliar el perfil del internista. ¿Podrá el clínico del futuro diferenciarse por niveles de atención, con un clivaje en sentido ho-rizontal?. Estoy pensando en un clínico que luego de una residen-cia en Medicina Interna general, realice una capacitación ulterior como para convertirse en experto en diferentes niveles del sistema: primer nivel de atención, hospital general, unidades de cuidados intensivos, etc.
Lo dicho para el clínico, podría ser aplicado al resto de las es-pecialidades básicas (especialmente pediatría y tocoginecología): en las ciudades grandes debe pensarse en perfiles polifacéticos de estos profesionales para poder desempeñarse en diferentes niveles del sistema y en una eventual capacitación ulterior.
Hubiera preferido cerrar estas reflexiones con más certezas. Pero se han abierto más interrogantes que los que formulamos al comienzo. En un sentido nos puede dejar tranquilos. Como hubiera dicho Savater, las certezas son para los dragones. Por ahora el te-soro está, pero si nos descuidamos quizás no sea el príncipe de la leyenda germana el que lo rescate y en nuestro próximo descenso a la cueva nos encontremos con que el tesoro ya no existe.

Jergas, canallas y Atención Primaria de Salud

paradiso @ 00:51

(cuento rosarino)

JERGAS, CANALLAS

PROMOTORES Y ATENCIÓN PRIMARIA

La peatonal estaba intensamente transitada aquel 19 de Octu-bre. La fecha – especial para mí por muchas razones, entre ellas porque coincidía con mi cumpleaños – agregaba mayor encanto al paseo. Alguien se acerca sonriente: “¿canalla maestro?”. Flamean en sus manos banderas azul-amarillas. Me quedé pensando.

¿Maestro? ¡Por qué no!...precisamente ese día iba a dar una conferencia abierta sobre Atención Primaria de Salud. Pero ¿cana-lla? ¿qué hubiera entendido si yo no fuese de Rosario? Imaginé algunas posibles respuestas: “¿y usted es miserable? ¿o coimero?”. Las banderas tenían inscripciones de una lista opositora de Rosario Central: RC-2000. Como la realidad supera muchas veces a la fic-ción, la lista opositora utiliza las siglas del club y el año que repre-sentaba la imagen del futuro próximo deseado: de allí el nombre RC 2000. Mientras ensayaba un penoso malabarismo para esquivar al promotor volví a pensar en mi conferencia. (Espero que mi jer-ga no sea así de incomprensible para el público).

Nuestra manera de hablar refleja la forma en que hemos disci-plinado nuestra mente a través de la lectura. La Galaxia Gütenberg según Mc Luhan. Encuentro aún dos penosos agravantes. Dicen que los argentinos tenemos un lenguaje complicado. Giros incom-prensibles, intrincados. Hemos leído mucho a Lacan y a Foucault y terminamos pensando en difícil y hablando dialectos. Para colmo, los médicos lo hacemos peor cuando intentamos comunicarnos con la comunidad.

Porque de la APS habla mucha gente, y no todos la entienden de la misma manera. (¿Interesará el tema? me preguntaba ansio-samente) Incluso hay discrepancias entre los que trabajan en el área de salud.

Mentalmente intentaba encontrar las palabras más sencillas y atractivas: “APS empezó a usarse ampliamente después de la reu-nión de la Asamblea Mundial de la Salud en Alma-Ata (ex-Unión Soviética) en 1978. En todos los países había conciencia sobre la dificultad de afrontar los gastos en salud, los que no cesaban de crecer de la mano de grandes innovaciones tecnológicas y de ma-yores demandas de la población. Obviamente, los recursos se fue-ron concentrando, sirviendo a la población de mayor poder adqui-sitivo”.

“Lanzar la consigna APS fue quizás el último gesto optimista de la modernidad. O la última utopía que nos quedaba. Todos los países del mundo estuvieron de acuerdo. La APS sería la estrategia por la cual todos – ricos y pobres – podrían tener una atención adecuada, eficiente, equitativa y oportuna para su salud. Junto a la APS aparece otra gran consigna: SPT-2000.”

No. No se trata de la agrupación centralista. La sigla significa algo mucho peor: “Salud Para Todos en el año 2000”. Nada me-nos que toda la población del mundo debería, para el año 2000, te-ner acceso a los servicios de salud, sin exclusiones, venciendo las barreras geográficas, culturales, económicas, raciales, religiosas, etc. (¿Vendrá gente a la charla?)

(Deberé explicar primero esos términos) “Primer nivel (Us-tedes habrán pensado en nivel altísimo ¿no?... pero es 1º empezan-do a contar desde abajo). Sin embargo, debería ser de muy buena calidad. Tener, en los barrios y en las comunidades alejadas, cen-tros de salud atendidos por profesionales de orientación generalis-ta, que pueden resolver la gran mayoría de los problemas de salud de la comunidad. La población accede con mayor facilidad. Se me-jora la calidad de atención y se usan recursos accesibles donde prevalece el contacto interpersonal por sobre la tecnología. Me viene a la memoria el libro de Schumacher: “Lo pequeño es her-moso”. Los catalanes nos relataron una forma particular de enten-der la APS: “se trata de humanizar el centro, y monumentalizar la periferia”. Y construyen monumentales centros de salud en los ba-rrios (...) (“son gallegos!”) (...).

Cuando los programas se dirigen exclusivamente a grupos vulnerables de la población, se habla de enfoque de riesgo, ligado a la llamada atención primaria selectiva, todavía alejada de la de-finición que estamos buscando. (¿Podrá interesar el tema?. ¿Y si los pocos que vayan a escucharme se aburren?: ¿quedaré hablan-do solo?).

“Para entender lo que es APS como estrategia, tenemos que juntar todas estas acepciones: un excelente primer nivel de aten-ción, fluidamente relacionado con los hospitales de mayor comple-jidad, desarrollo de programas prioritarios que lleguen a toda la población y que todos estemos alineados en una cruzada intersec-torial y con participación plena de la comunidad. (¡No van a aguantar ni cinco minutos!) Aplicando correctamente la estrategia habrá RC-2000, quiero decir SPT-2000”.

¿Ya le entregaron el regalo? Otro muchachón, dirigiéndose hacia mí, interrumpe la meditación teórica. Desprevenido, tardé en salir de mi sorpresa. (¿Quién le habría contado que era mi cum-pleaños?) No hay trance que nos exponga más al despiste que la salida brusca de una órbita intelectual ... y no hay gente más dis-traída ... nos suelen imputar. Lo miro atentamente... Estaba parado al lado de un changuito de mano. ¿Le regalaron propaganda gra-tis señor?. Entonces comprendí. Ya había visto estos personajes en Retiro. Se han expandido y ya los tenemos aquí. Capté al vuelo la oportunidad, quizás la última que tendría en el día... junté una alta dosis de simpatía...”¿quiere escuchar una conferencia gratis? Es sobre Promoción y Atención Prim ...”

No compré nada ese día, pero como tantas otras veces, esta anécdota la utilicé para comenzar la charla sobre APS, introdu-ciendo las mismas reflexiones sobre nuestras dificultades de co-municación con el público. Destaco que efectivamente el público al cual estaba dirigida la charla en su mayoría estaba integrado por personas ajenas a las profesiones de la salud.

Cuento chino?

paradiso @ 00:49

EDUCACIÓN MÉDICA ...

Cuando tenía veintitrés o veinticuatro años, fui al médico a causa de una enfermedad de estómago. Me trató durante dos años y empecé a interesarme por la medicina. Era un vecino mío, se llamaba Chang y su padre y todos sus antepasados habían sido médicos. Pero sus hijos no sabían leer ni escribir, no se interesaban por el arte de la medicina, pre-ferían trabajar la tierra. Chang tenía algunos mu de tierra y era a la vez médico y cultivador. Eso era frecuente. Cuando el doctor Chang se dio cuenta de mi interés, me dijo: "Tienes talento. Podrías ser médico".
Chang tenía algunos libros viejos de medicina. Me los prestó y me dijo: "Léelos cuidadosamente. Después yo te ayudaré para que aprendas a ser médico". Éramos vecinos y por eso no me cobraba nada. Pero ca-da año, yo le mandaba cierta cantidad de grano como regalo. Era mi maestro y como un segundo padre para mí. Tenía entonces más de se-senta años y me explicaba los libros. Me decía: "Es importante que aprendas todo esto con cuidado, porque, cuando seas médico, tendrás que saber ayudar a la gente".
Al principio, yo sólo era su discípulo y le miraba curar a los pa-cientes. Me describía lo que hacía y me dejaba tomar el pulso e interpre-tarlo. Poco a poco, empecé a ocuparme bajo su control de los casos más fáciles. Cuando consideró que sabía lo suficiente, me dijo: "Yo ya soy viejo y ya no tengo fuerzas para ser médico. Tomarás mis libros y conti-nuarás mi trabajo". Luego me dio sus libros. Eran libros viejos que se habían transmitido por herencia de padres a hijos durante muchas gene-raciones. Poco después, murió. Chang era al mismo tiempo mi maestro y mi amigo.
Así fue como trabajé la tierra, estudié medicina y practiqué como médico en el pueblo de Louping hasta 1923.

(MYRDAL, J. (1969): Una aldea de la China Popular (Op. cit.)

FORMACIÓN DEL INTERNISTA (Ensayo)

paradiso @ 00:48

FORMACIÓN DEL INTERNISTA

El pasaje con el cual introduzco al tema me pareció delicioso. No trato de argumentar que esta forma de aprendizaje artesanal sea posible en nuestra sociedad hoy, pero es ilustrativa de una forma de vida que se reflejaba en la vida profesional, en cómo se formaba y cómo vivía un médico chino en los albores del siglo XX. Son re-latos estrictamente verídicos, sobre los cuales Myrdal – quien re-coge esta crónica – se excluye de opinar. Fueron registrados en la época más cruda de la guerra fría, donde el aislamiento geográfico, político y social era mucho mayor que en la actualidad.
En nuestra sociedad, con los cambios tan acelerados en la ciencia y la tecnología, no podría estudiarse con los libros que nuestros padres heredaron a través de varias generaciones ... mis libros no sirvieron siquiera a mi hijo. Sin embargo, en el relato hay algo que tiene que ver con el cariño, con el respeto por el maestro, con el deseo de ayudar, incluso con la idea de vocación sobre la cual podríamos discurrir y discutir, con la práctica y el aprendizaje al lado del maestro. Y quizás sea mejor dejarlo en suspenso. Algu-no lo retomará para futuras reflexiones.

Transformaciones de la clínica

El internista es un recurso humano valioso dentro de cualquier equipo de salud. Aunque practica una de las disciplinas más abar-cativas en cuanto a su “objeto” de estudio – se ocupa nada me-nos que del ser humano adulto entero –, se considera una especia-lidad, en cuanto requiere una notable profundización de conoci-mientos y destrezas características, lo cual lo obliga a notorias res-tricciones en su campo de acción, especialmente en el sentido de excluir prácticas quirúrgicas e instrumentaciones que deja en ma-nos de subespecialistas. Por ser una especialidad – además por su complejidad – la formación de este recurso debe considerarse ne-cesariamente para la etapa del posgrado. A pesar de ello, muchas de sus características deberían formar parte del bagaje de todo mé-dico egresado de la universidad. En este capítulo, si bien enfatiza-mos en la fase de especialización del internista, nos referimos tam-bién a la formación del médico en el pregrado. Ambas etapas de-ben estar articuladas, como se comprende.
En parte por los cambios de la sociedad, pero también por fa-llas intrínsecas detectadas en las instituciones formadoras, en todo el mundo se está gestando un movimiento de profundas transfor-maciones en la formación médica. El diagnóstico parece repetirse en todos los casos: el problema es la falta de adecuación del egre-sado a las necesidades de la sociedad, inadecuación que se paga durante los primeros años de la práctica profesional con un inevi-table aprendizaje en los lugares de trabajo, que entonces devienen en parte “espacios de aprendizaje”. Algunas instituciones combi-nan docencia y asistencia y tienen un sistema preparado para la admisión de médicos jóvenes que desean capacitarse o especiali-zarse. El problema surge con aquellas instituciones – la mayoría – que contratan profesionales con la suposición de que el título les habilita en lo profesional y pueden tomar enteramente a su cargo la responsabilidad de la atención de los pacientes. Con estos pacien-tes aprendemos (...)
Todos tenemos recuerdos de errores – por acción u omisión – cometidos en los primeros años de nuestro ejercicio profesional. Aunque nunca llegaremos a la perfección del conocimiento y en todos los campos existe la posibilidad de equivocarse, en una pro-fesión como la nuestra el resultado puede ser fatal para nuestros semejantes. Por ello debe existir un esfuerzo desde las institucio-nes formadoras y las utilizadoras para que estos problemas se re-duzcan al mínimo y sean de la menor gravedad posible.
En la mayoría de los casos, nuestros errores iniciales son sub-sanados por colegas de mayor experiencia – si tuvimos la suerte de integrarnos e un equipo o consultamos a tiempo – en otros es un personal subalterno con experiencia – frecuentemente una enfer-mera – quien con mayor o menor delicadeza o arrogancia nos de-vuelve una pregunta ante una indicación: “¿Cómo doctor, escuché bien? ¿Dijo que le dé tal medicamento? ¿No hay peligro de pro-vocarle una hemorragia?”. En otros casos, por suerte raros, no tendremos nadie que nos ayude hasta que aparece alguna compli-cación inesperada .
Las falencias crónicas de las universidades, más los cambios sociales, científico-tecnológicos y en los servicios de salud, todo contribuye a que el perfil de nuestro egresado esté cada vez más alejado de las necesidades sociales. Como veremos, también los posgrados y las especialidades están sintiendo el impacto de tales cambios. Si la inadecuación o desfase parece ser el problema gene-ralizado, el sentido y el grado en que este desfase ocurre en cada país o región es muy variable. Como puede comprenderse, el pro-blema en las universidades de Estados Unidos no es el mismo que en las del tercer mundo, incluido nuestro país, a pesar del prestigio que otrora tuvieron nuestras universidades en general y las faculta-des de medicina en particular. Sin embargo hay algunos elementos comunes a ambos lados del Río Grande.

El curriculum: campo de conflictos

Cuando se habla del curriculum comúnmente se piensa en un “plan de estudios” que explicita las experiencias educativas nece-sarias para alcanzar determinados fines. Pero el concepto es en rea-lidad mucho más complejo. Veamos una de sus definiciones más interesantes:
“Por curriculum se entiende a la síntesis de elementos culturales (conocimientos, valores, costumbres, creencias, hábitos) que conforman una propuesta político-educativa pensada e impulsada por diversos gru-pos y sectores sociales, cuyos intereses son diversos y contradictorios, aunque algunos tiendan a ser dominantes o hegemónicos y otros tiendan a oponerse y resistirse a tal dominación o hegemonía” “... síntesis a la cual se arriba a través de diversos mecanismos de negociación e imposi-ción social ...” (De Alba, 1988)

No podemos ignorar que la cuestión está profundamente im-pregnada de ideología, que la mayor o menor presencia de deter-minados contenidos refleja las relaciones de fuerza que en cada momento existieron en los claustros y en la sociedad. A pesar de ciertas hegemonías, es indudable que existen implantes o retazos que obedecen a otras lógicas. Y esta afirmación puede fácilmente comprobarse en cualquiera de las unidades académicas que obser-vemos, incluyendo las facultades de medicina del país. Es así, por ejemplo, que a un contenido predominantemente tecnocrático se pueden agregar elementos de medicina social o preventiva, con poco peso relativo en el conjunto.
Esta caracterización del curriculum como un campo conflicti-vo en donde se juegan cuestiones de poder consuetudinario, de he-gemonías, de ideologías, hace que su transformación no sea sólo una cuestión de voluntad de las autoridades, sino que requiere de un proceso largo. En la facultad de Medicina de Rosario se están haciendo importantes esfuerzos para reformular el curriculum, con numerosas comisiones que están tratando de lograr un difícil con-senso, en cuanto estos cambios producen muchísimas resistencias en la propia comunidad universitaria. Como lo expresara reciente-mente Raquel Chiara, decana de la Facultad:

“Transformar un curriculum no quiere decir (solamente) cambiar un plan de estudio, sino que abarca un proceso mucho más amplio que consiste en reflexionar, y luego transformar un sistema en el que están en crisis no sólo las cuestiones académicas, sino también las políticas de gestión, las formas de enseñar, la relación docente-alumno, los posgrados, las maneras de hacer política universitaria, los roles de cada actor dentro del sistema. Es decir, se trata de un desafío que implica un compromiso por parte de todos los que com-ponemos la Facultad de Medicina” ... (Chiara, entrevista, octubre 2000).

El curriculum, además de definir los contenidos y la modali-dad del aprendizaje, moldea la personalidad del estudiante, condi-cionando sus relaciones con el mundo y la actitud frente a la vida. Para comprender esta afirmación, debemos apelar a la noción de curriculum oculto: lo que no está explícito pero que siempre forma parte de la verdadera educación, especialmente en lo que se refiere a actitudes, valores, reglas tácitas, formas de evaluación, formas de relacionarse entre profesor/alumno, entre profesionales/ pacientes /comunidad, y un largo etcétera.
Ya me he referido ampliamente al tema del curriculum de Medicina en un trabajo anterior (Paradiso, 1986), del cual tomaré con li-bertad algunas ideas. Los planes tradicionales suelen caracterizarse por su preferencia por la abstracción, su desarticulación con res-pecto a la realidad del país, por el enciclopedismo, por fomentar en el alumno una actitud de receptor pasivo y repetidor. La reali-dad es abordada previa fragmentación en asignaturas, congruente con el paulatino desmembramiento de las ciencias. Las cátedras profundizan el aislamiento de cada región del saber, lo cual se co-rresponde con la profusión de especialidades. Se ha dicho que es-pecialista es un profesional que sabe mucho – sobre muy poco – y que alcanza a saber tanto – de tan poco – que finalmente conocerá todo – acerca de nada –. De manera que a este especialista le es encomendado el “dictado” de su disciplina, químicamente pura, con la pureza que sólo un medio académico puede proporcionar. Obviamente no es un problema exclusivo de la nuestra carrera, pe-ro podemos comprobar que las ciencias de la educación han en-contrado los escollos más infranqueables en los claustros de nues-tras facultades de medicina.
El ciclo básico es agobiador. Las ciencias básicas son situadas al comienzo de la carrera y se estudian en gabinetes aislados ocu-pando unos tres años de la carrera. Dichas ciencias están sobredi-mensionadas, y sus contenidos no responden a un criterio práctico. Quizás sea un caprichoso tamiz disuasivo. ¿Anatomía?: Nuestro primer paciente suele ser un cadáver en una mesa de disección y nuestra primera gestión importante en salud la excursión por un cementerio para lograr alguna osamenta más o menos completa pa-ra estudiar los 3 gigas de información inútil que nos proponen los tres tomos de un vetusto Rouvière . No hace mucho en Rosario se despertó el avispero con la aparente comprobación de irregularida-des por la negociación de huesos: los clientes eran estudiantes de medicina, quiero decir, de anatomía. Más allá de la veracidad de esta información, en mis tiempos era común ese trámite, aunque no recuerdo que debiéramos pagar por él. Diríamos que era parte del folklore de los estudiantes, que exhibíamos con orgullo sobre nuestro escritorio parte de la osamenta que certificaba que real-mente se estudiaba medicina. Usábamos un procedimiento para cu-rar los huesos que consistía en sumergirlos en cal viva, con lo cual luego podíamos manipular sin temor los huesos de aquellos anó-nimos contribuyentes a la ciencia (...)
Algún día me voy a divertir con un experimento: un examen de Ana-tomía para todos los médicos egresados. Afirmo que mucho más del 90 % sería reprobado , por el simple hecho de que los detalles que se dan en Anatomía no se vuelven a usar en la profesión. Una afirmación complementaria es que más del 90 % de los contenidos de anatomía – en el pregrado y para un médico generalista – están de más. Me hago cargo totalmente de estas terribles opiniones.
El furioso divisionismo subespecializante y tecnocrático llegó quizás a su máxima expresión cuando – en 1966 – en la facultad de Medicina de Rosario se dividió la enseñanza de la Medicina Inter-na en 4 subcapítulos: Cardiología, Gastroenterología, Endocrino-logía y Neumonología, cada uno contando con subcapítulos meno-res (Reumatología, Nefrología, etc.). Uno de los fundamentos ex-plícitos – por lo menos circulaba públicamente en las aulas – de este cambio curricular fue que de esa manera los especialistas – es decir los profesores – podrían hablar realmente de lo que saben. Además, la Medicina Interna era demasiado larga... se decía. Pero no se hizo lo mismo con Anatomía, que era mucho más larga. Fue una curiosa operación de desguace practicada sobre el cadáver de la Medicina Interna, que así desaparecía, por lo menos de las aulas universitarias. Se argumentaba que su ausencia se cubriría con la materia llamada Clínica de Integración, al final de la carrera, con la cual los estudiantes ya parcelados deberían quizás, volver a unir las piezas del rompecabezas que se había desarmado. Olvidaba comentar que aún persiste esta división.

Principios pedagógicos para la formación médica

A la hora de formular cualquier plan de formación o de capa-citación, deben tenerse en cuenta ciertas premisas. Muchas de ellas son aplicables tanto a la formación del pregrado como al posgrado, particularmente en el caso del clínico.
En un editorial del Journal of Internal Medicine, (Riis, 1995), se recomiendan los siguientes principios pedagógicos:

 Que se imparta conocimiento fácilmente movilizable (es decir que no dependa excesivamente del texto, que pueda aplicarse en diferen-tes situaciones).

 Conocimientos acerca de contenidos (cognoscitivos) específicos (es la “información” la cual no debe sobrecargar el curriculum, en vistas de su obsolescencia natural).

 Capacidades intelectuales: que el editorialista llama “solven-cias fundamentales” o principios básicos sistemáticos, entre los cuales menciona capacidades como recolectar, describir, agrupar, categorizar, usar la imaginación, ubicar los datos dentro de sistemas más estructura-dos, etc.). Estas aptitudes son por principio contradictorias con la forma usual de aprender mecánicamente de memoria. Voy a corregirme. Quise decir “con la forma de enseñar y evaluar, forma que estimula las conduc-tas memorísticas de los alumnos para aprobar los exámenes”.

 Destrezas prácticas. Como se sabe, las destrezas son habilidades en el uso del conocimiento, especialmente cuando implican acciones. Aclara Perugrullo que estas destrezas serán diferentes según el tipo de profesional que se quiera formar. En el caso del médico general deben incluirse una serie de prácticas que son comunes y necesarias en la aten-ción primaria, ya sea en consultorios aislados o en centros de salud (clí-nicas, quirúrgicas, tocoginecológicas, pediátricas, etc.). Entre las destre-zas fundamentales y específicas de la profesión médica no pueden ob-viarse la confección de la historia clínica, examen físico, diagnóstico di-ferencial, etc. (Levey, 1992a, 1992b). Repetimos; estas características, impres-cindibles en el internista, deben formar parte del bagaje de todo egresado de la carrera de medicina. En realidad muchas de las destrezas del clínico son del orden intelectual: saber organizar un estudio complejo, saber re-cabar y presentar los datos importantes para un diagnóstico, saber cómo actualizar sus conocimientos, saber intervenir desde su enfoque en un equipo multidisciplinario, etc.

 Valores tales como la empatía, independencia, responsabilidad, veracidad, curiosidad, equidad, etc., que han estado raramente visibles en la enseñanza clínica. Se destacan dos conditiones sine qua non en la en-señanza y el entrenamiento de los estudiantes de medicina: actitud cientí-ficamente crítica y visualización de los valores fundamentales de la prác-tica médica.

 Contenidos transdisciplinarios. Otros autores agregan la nece-sidad de contenidos tales como prevención, ética, salud ocupacional y ambiental, relación con los pacientes, etc. Sin la pretensión de ser ex-haustivo, para los fines de este trabajo plantearé los siguientes aspectos para ser discutidos: el problema de los contenidos y del perfil profesio-nal, el problema de la complejidad institucional, el problema de la selec-ción docente y de estudiantes, el aprendizaje de actitudes y valores, los sistemas de formación, finalizando con una referencia especial al sistema de las residencias médicas.

Contenidos y perfil del egresado
En todo el mundo se insiste cada vez más en la necesidad de que las facultades de Medicina deben producir egresados con perfil generalista. Ello implica poseer los necesarios conocimientos – cognoscitivos, actitudinales y procedimentales – como para actuar independiente y responsablemente ante los casos más frecuentes de la práctica diaria, sin pretensiones de formar especialistas ni de incluir contenidos que son patrimonio del trabajo de subdiscipli-nas. Actualmente, la sobrecarga de contenidos impide que a pesar de 6 años de carrera – que pocos completan en ese plazo – el egre-sado carece de esta formación mínima. Para que esto sea posible, se deben producir cambios fundamentales, cuyas dificultades pue-den medirse por la distancia entre las propuestas, los esfuerzos – incluidos muchas veces los de las autoridades – y la persistencia de la enseñanza ligada a concepciones pedagógicas obsoletas.
Las universidades resultan altamente resistentes a los cambios. Considerando también que la formación de médicos debería orien-tarse en un sentido diferente a la tendencia que impone la tecnolo-gía, podemos inferir que estamos perdiendo la batalla por la trans-formación, a pesar de haberla ganado en las consignas y a pesar de que casi todas las facultades de Medicina expresan esta necesidad (Boelen, 1993) (FCM Rosario, 1986) (FCIM, 1992).
Boelen refiere que en todo el mundo, con una unanimidad sorprendente, se exige a los médicos que “estén en condiciones de brindar atención integral”, que “usen racionalmente la tecnología”, que “consideren aspectos de salud de la comunidad”, etc. Sin em-bargo, reconoce que “los propuestos cambios de la enseñanza mé-dica deberán introducirse en correlación con otros cambios impor-tantes que quedan fuera de las prerrogativas actuales de las facul-tades” (Op. cit.). D. Bok, ex-presidente de la Universidad de Harvard, afirma que las actividades de la mayoría de las universidades nor-teamericanas van en una dirección que parece estar lamentable-mente alejada de las necesidades de aquel país (cit. Bryant, 1993).
Esto sucede a despecho de que la Asociación de Escuelas de Medicina de EEUU ha recomendado importantes cambios del plan de estudios, favoreciendo el aprendizaje centrado en el estudiante y con integración de las ciencias básicas y clínicas. El estudio de la medicina a través de casos, fundamental en la clínica, podría muy bien formar parte principal del curriculum de la carrera como pro-pone Jaim Etcheverry, ex-decano de la Facultad de Medicina de la UBA (Jaim Etcheverry, 1993).
La formación del médico sigue permanentemente orientada hacia la atención compleja y sofisticada, más allá de la insoporta-ble pérdida de calidad y deshumanización común a la mayoría de las universidades argentinas. Me atrevo a calificar a la tendencia actual de entrópica. Pero para decirlo sin eufemismos vamos mu-chas veces en contra de la dirección correcta. A despecho de las buenas intenciones. Alonso señala que “la enseñanza de la medici-na está implícitamente organizada para estimular la especialización (digan lo que digan los propósitos explícitos de las Escuelas de Medicina)” (Alonso, op cit).
En un documento de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario (FCM Rosario, 1986), se propone la formación de un médico generalista. Para ello se “tratará de establecer una formación activa, interdisciplinaria, con contenidos globalizados y dictados por la realidad regional ...” Po-dría expresarlo con las mismas palabras (...) .
En la entrevista ya mencionada, la actual Decana anuncia el sentido de los cambios curriculares que se están gestando. Muchas de las orientaciones coinciden con lo que vengo sosteniendo desde hace años:
“Está muy errada la metodología de la enseñanza tradicional en la que los alumnos, masiva y pasivamente escuchan las clases para lue-go repetir de memoria en los exámenes lo que han dicho los docentes en el estrado”
.....
“El curriculum actual, dividido en un ciclo básico de materias ais-ladas y un ciclo clínico de especialidades que también están aisladas, pasaría a ser un curriculum integrado donde, a través de sus conte-nidos, distintas “unidades problema” acuden para entender los pro-blemas del proceso salud-enfermedad”
.....
“Nuestros médicos no necesitan aprender técnica quirúrgica de cardiopatía congénita como la aprenden en el actual programa ...”
“... se propone que no haya más materias como Anatomía, por ejemplo, sino que se pretende que los alumnos estén en permanente contacto con la realidad clínica, algo que actualmente no sucede, ya que los estudiantes no ven un paciente hasta tercer año” (Chiara, 2000)

Personalmente espero que este proceso llegue a buen puerto. No tengo dudas que redundará en un beneficio para la comunidad y para los propios estudiantes y egresados. Existen vientos favora-bles, como que la Ley de Educación Superior y las resoluciones posteriores, definen ciertas carreras de riesgo entre las cuales se cuenta la medicina. Para ellas se enuncian ciertos requisitos y con-tenidos mínimos a los cuales deben ajustarse. A favor de esta co-rriente – si bien con contradicciones como sucede siempre en el campo del curriculum – se están produciendo cambios en muchas de las facultades de Medicina del país. La nueva facultad de Bahía Blanca, cuenta con un diseño curricular sumamente interesante.

El problema de la complejidad institucional

Tradicionalmente la formación de médicos se ha realizado en las salas de internación, con casos clínicos de gran complejidad y que requieren de un arsenal sofisticado para diagnóstico y trata-miento. En las salas de internación de los grandes hospitales no se estudian las cuestiones banales. Quienes se forman exclusivamente en estos sitios, tendrán una tendencia a ignorar los problemas más cotidianos. Todavía recuerdo anécdotas en donde los residentes de clínica médica – que podíamos diagnosticar y tratar casos de gran complejidad, como mielomas, insuficiencia renal, enfermedades sistémicas, etc. – nos veíamos en dificultades cuando en el consul-torio se nos presentaba una parasitosis intestinal, lo que provocaba urgentes reuniones en el pasillo, detrás de los consultorios, para realizar interconsultas.
La mayoría de los autores acepta la necesidad de incorporar la docencia a nivel de la práctica ambulatoria (Deutsch, 1995) (Noble, 1992) (Nuckolis, 1992) (Schuster, 1992) (Stagnaro-Green, 1995) (Wartman, 1992). La Asociación de Profesores de Medicina de los EEUU (APM) afirma que, como resultado de cambios económicos y avances en el cuidado de la sa-lud, los estudiantes y residentes ya no ven en pacientes internados, enfermedades que antes solían encontrar en las salas de hospitales. Muchas de las exacerbaciones de enfermedades crónicas se pueden manejar sin hospitalización. Las enfermedades comunes son gene-ralmente resueltas en la práctica externa. Es así que pocos educan-dos tienen oportunidad de desarrollar relaciones médico-paciente significativas (Deutsch, 1995). La desazón de los jóvenes formados en centros de alta complejidad cuando deben enfrentar los problemas cotidianos que se presentan en la periferia del sistema, aún en las mismas puertas de la ciudad, es algo que merece tenerse en cuenta a la hora de capacitarlos para el abordaje de esa realidad. Los resi-dentes deberían enfrentarse con estos casos comunes, ordinarios. En una recomendable carta al editor del New England Journal of Medicine, Fine no duda que la mayor parte de los internistas sabo-rean de un “gran caso” y que algunos considerarán esto como el núcleo o corazón de la identidad del clínico. El autor se pregunta si ello no será parte de nuestro problema. Y prosigue:
“el núcleo de la medicina interna no es el caso. Es el paciente” ... “Una neumonía neumocóccica no es un gran caso – de hecho no es para nada un ‘caso’ – . Pero, mi paciente con neumonía neumocóc-cica: éste es un gran caso!” (Fine, 1992).

Es en la práctica ambulatoria, en donde habrá de encontrarse con problemas a los que podríamos llamar transdisciplinarios o quizás indisciplinados , en cuanto no responden a causas claras y que deben comprenderse desde una concepción más amplia del proceso salud-enfermedad. Quizás sea un lugar y un momento para pensar en lo psicológico o lo social, contaminantes que impregnan nuestra práctica cuando nos acercamos a la comunidad.
La formación en el primer nivel debe incluir, seguramente, un espectro más abarcativo de conocimientos y destrezas que lo que corresponde a la formación del internista tradicional. En los aspec-tos exclusivamente técnicos, destacaríamos el énfasis en promo-ción, prevención y rehabilitación, además de la recuperación o cu-ración. Nuckolis (1992) reconoce que la formación actual del inter-nista aún se hace pensando en la curación (completa) y en enfer-medades agudas, más que en cómo manejar y mantener un nivel aceptable de bienestar en las afecciones crónicas. El mismo autor considera que necesitamos modificar los programas de entrena-miento en medicina interna enfatizando no tanto en cómo descu-brir un diagnóstico sino en utilizar la intuición profesional, la ex-periencia y familiaridad con el paciente para afrontar la incerti-dumbre de la toma de decisiones. Por mi parte, comparto que este tipo de pacientes es el que más se encuentra en la práctica de aten-ción primaria, pero si aceptamos que ya no es posible pensar en un solo e inequívoco destino para el clínico, su formación debe reali-zarse en instituciones que brinden la gama de oportunidades de ca-pacitación requerida. Esto puede lograrse a través de la vivencia en diversos niveles del sistema de salud, preferentemente en institu-ciones integradas o que trabajen en red. De esta manera, el clínico podrá tomar contacto con casos de variada complejidad, ya sea sentado cara a cara frente a un paciente ambulatorio (por una afec-ción banal o crónica, por un examen periódico de salud, etc.) o in-clinado como le encanta hacerlo (¿por qué no?) al lado de la cama de una institución hospitalaria resolviendo el “gran caso”.
Pero, si el médico general o el internista pretende hacerse res-ponsable de un dispensario o un centro de salud, deberá compren-der cuestiones más amplias referidas a la organización sanitaria. Su contacto estrecho con familias y comunidad le obligará a aden-trarse en el manejo de la dinámica grupal, de ciertas cuestiones so-ciales, etc. al lado de las meramente profesionales.
Durante su etapa de capacitación en centros del primer nivel de atención, los médicos deberán asimilar ciertas conductas o acti-tudes: tener consciencia de cuáles son los límites del conocimiento y de la capacidad de resolución en cada sitio, cuándo es la oportu-nidad de una interconsulta o estudio complementario (procedi-mientos para los que se encuentran más trabas que en un hospital). Y este punto deberá ser cuidadosamente valorado para no incurrir en exceso de derivaciones o por lo contrario, dejando pasar sin es-tudiar casos de probable mayor gravedad.
También el Federal Council for Internal Medicine acuerda que el curriculum para las escuelas de medicina y las residencias debe-ría proveer énfasis en experiencias ambulatorias (FCIM, 1992).
Aún en los últimos años se están incrementando formas nove-dosas de atención, que incluyen la internación domiciliaria, la ci-rugía ambulatoria, el hospital de día, los centros de diagnóstico ambulatorio etc. que acentúan esta tendencia a devolver el pa-ciente a su ámbito en el menor tiempo posible.
A pesar de todos estos hechos y de todas aquellas voces, mu-chos aún miran con recelo la calidad de formación que puede brin-darse fuera de la sala del hospital. Todo nos lleva a pensar que no es el lugar el responsable de esta mala fama – a veces justificada – sino la falta de implementación de medidas que aseguren mayor rigurosidad, calidad, interés y sistematización de los procesos de atención y de capacitación en servicio, indisolublemente unidos. Precisamente, el American College of Physicians (ACP), que re-presenta a más de 80.000 internistas y sus subespecialidades, ha emprendido un esfuerzo considerable y ambicioso para identificar y producir recursos para el desarrollo de nuevos programas de en-señanza basados en el consultorio. Se le ha dado el nombre de Community-Based Teaching Project (CBT Project) (Deutsch, 1995). Un informe posterior emanado de la misma APM y del ACP destaca que las experiencias ambulatorias durante la residencia pueden me-jorar la formación (Stagnaro-Green, 1995). Pero creemos, coincidiendo con otros autores, que la necesidad de experiencias nuevas y más expandidas no debería ser tomada como un menoscabo del valor del aprendizaje en los hospitales, también indispensable (Earley, 1992).
Es importante la presencia de un instructor junto a quienes se están formando. No existe auténtica praxis si el médico es abando-nado a su suerte para que “realice su experiencia” en soledad. Fre-cuentemente ocurre lo contrario y el médico joven es utilizado como carne de cañón para brindar atención médica económica sin adecuada supervisión ni docencia.

Quiénes enseñan y quiénes aprenden

Un primer punto a considerar es la necesidad de que los do-centes deben ser expertos en la disciplina que se desea transmi-tir. En términos prácticos, afirmamos que los responsables direc-tos en la formación de MG deben tener preferentemente orienta-ción generalista; análogamente la formación de internistas debe partir de quienes ejercen esa especialidad. Esta postura es contraria a lo que se observa en la realidad: es frecuente encontrar en el pre-grado y en los posgrados la mayoría de los docentes son subespe-cialistas. Esta situación parece obedecer a dos razones: a la caren-cia de auténticos médicos con orientación general, así como a la errónea concepción de que puede formarse un MG o un clínico sumando visiones parceladas de diferentes especialidades. No sólo desconfío, sino que refuto acaloradamente que el retazo de subes-pecialidades pueda conducir a la formación de un médico con vi-sión integradora. Por otra parte, la bajísima proporción de docentes que son generalistas o clínicos es un disuasivo y no un estímulo para elegir estas orientaciones. No estamos negando la necesidad de consultas frecuentes con subespecialistas, que forman parte del equipo de salud y son necesarios también como docentes.
La selección de los docentes no puede ser meramente una cuestión de antecedentes científicos o de una clase magistral de oposición, sin tener en cuenta los valores humanos o la trayectoria personal de los futuros maestros. Por ejemplo, personalmente creo que la universidad no es un lugar ideal para alguien que sea capaz de discriminar a sus semejantes por cuestiones étnicas, religiosas o ideológicas. Cuando el maestro dice qué es la ética, el discípulo debe saber que lo siente de verdad. Y la ética y la visión humanís-tica, sí deben impregnar cada acto profesional, cada capítulo de to-das las asignaturas. Así se transmiten los valores.
Cuando se habla de selección de estudiantes se puede plan-tear desde varios puntos de vista: necesidades del país, capacidad de la Universidad, aptitudes y perfil de los aspirantes. Es muy lar-go el debate con respecto al ingreso. Profundamente impregnado de ideología y de oportunismo desde quienes defienden una y otra postura. Es cierto lo de la necesidad de popularizar o democratizar la educación por las posibilidades de ascenso social que brinda. Pero hay una distinción fundamental que quiero destacar entre la posibilidad de alfabetizarse, educarse, participar del capital cultu-ral, etc., y el derecho a esgrimir un título habilitante. De lo primero pueden participar todos y es un deber social del Estado el facilitar-lo. Inglaterra tiene desde hace mucho tiempo un sistema de univer-sidad abierta (Open University) que permite una difusión amplia de los valores culturales. Pero las naciones precisan profesionales responsables y competentes. Incluso élites científicas, palabra que no nos debe asustar a menos que encontremos otra que sirva para identificar la excelencia.
Pérez Lindo cree que la opción entre elitismo y masificación es falsa. Sostiene que la carga peyorativa que se anexa a la primera palabra es porque conocemos el limitacionismo y que la masifica-ción se ha identificado con democratización (Pérez Lindo, 1985).
Creo que entre estos términos se han producido deslizamien-tos conceptuales que producen un doble equívoco que resulta muy oneroso para el país, ahora casi carente de élites intelectuales y con un descenso importante del impacto de la educación con respecto a los sectores postergados. En cambio, hemos producido una masiva cantidad de profesionales proletarizados sin formación adecuada y con un futuro incierto.
Con ello no estoy proponiendo ni el examen de ingreso ni la admisión irrestricta. Si no – más bien apelo – que dejemos de usar slogans. He efectuado una propuesta en un trabajo anterior que permite un ingreso amplio y que ofrece posibilidades para una di-versidad de salidas laborales y títulos intermedios en el transcurso de una carrera abarcativa de ciencias de la salud (Paradiso, 1986). Segu-ramente no todos llegarían al título más jerarquizado; tampoco lo hacen hoy, cuando además en su deserción quedan con las manos vacías. En este punto voy a dejar abierta la discusión, en cuanto es un debate que nuestra sociedad deberá encarar en forma muy seria más temprano que tarde.
Creo en la necesidad de intervención del Estado en el sentido de estimular determinadas especialidades (notoriamente Medicina General, Pediatría, Medicina Interna, Tocoginecología) y en ese orden de prioridades. ¿Cómo se estimula la práctica de una disci-plina?: a través de la jerarquización en los aranceles y la valora-ción para cargos de responsabilidad, tanto en docencia como en gestión. Porque un profesional de este perfil y formado en contacto con la comunidad, comparte con ella intereses más notorios.

Aprendizaje de actitudes y valores

El problema de las actitudes y valores humanos es complejo. Siempre se ha dicho que la medicina es un arte y una ciencia. El médico debe tener un exigente y sólido fundamento científico y un arte que se nutre de un sentimiento profundamente humanista. El filósofo Fernando Savater, recordando a Karl Popper decía que “la distinción fundamental entre las ciencias y las artes es que las unas adelantan quesunabarbaridad y las otras no” (Savater, 1986). Quizás algo de eso haya pasado con la profesión médica en general, pero en otro sentido. Una barbaridad de progreso científico y técnico y una parálisis en el aspecto humanístico. Connelly sostiene que los aspectos humanísticos están en riesgo de perder su influencia en la arena médica y que los presentes cambios en el sistema de salud pueden retrotraernos al modelo reduccionista biomédico, que pare-cía superado al exponerse el nuevo paradigma del modelo biopsi-cosocial (Connelly, 1995).
El trato humano con el paciente y la familia es una de las cua-lidades que permanentemente se enfatizan. Es muy cómodo refe-rirnos a ello en el plano meramente discursivo, pero quizás estéril. Con esta advertencia, haremos una breve incursión por el tema, ya que una de las misiones del médico de hoy – más allá de su espe-cialidad – es mantener y profundizar estos aspectos aparentemente soslayados en la profesión. Y de ello deberían ocuparse más efi-cazmente las instituciones formadoras de recursos.
Sin embargo, hasta ahora lo que parece prevalecer en las uni-versidades es la reproducción de patrones inadecuados de actitudes y conductas profesionales en las relaciones humanas con el pacien-te y la comunidad. Para Testa, la formación médica tiene las con-diciones para la reproducción de estas formas de práctica. Lo ex-plica a través de diversos factores que se suman: la descontextuali-zación histórica de la medicina hace que aparezcan con mucha fuerza los componentes míticos o menos científicos de la ideología médica. Ello encuentra un terreno fértil en la ideología previa de muchos alumnos los cuales, sometidos a cierto tipo de aprendizaje, son los sujetos aptos para una forma de práctica autoritaria (M. Testa, 1997, pág 58). Notemos que esta preocupación por los aspectos huma-nos de la práctica médica existe en todas las latitudes, como reco-nociendo que algo nos está faltando a quienes ejercemos la profe-sión o a quienes enseñamos a los alumnos. Algo estamos transmi-tiendo con nuestras palabras, con nuestras actitudes, con nuestro ejemplo, que nos alejan de aquel ideal que habita el mundo de las ideas, topos uranus degradado en la dura realidad del aterrizaje forzado a esta Tierra del sálvese quien pueda.
El problema surge, como lo apunta Cohen, cuando discutimos los medios para lograr esa visión y actitud humana en el profesio-nal, quien deberá “alcanzar el corazón del entendimiento humano acerca de significados, vida y muerte” (Cohen, 1995). ¿Será agregando asignaturas humanísticas en el curriculum?. El referido autor, quien prologa un número de Academic Medicine dedicado a las humanidades en la educación, parece compartir la idea de que de-berían existir materias tales como ética, historia, derecho, literatu-ra, filosofía y aún religión. Incluso se ha propuesto incluir a las humanidades como básicas en el curriculum (Lacombe, 1993).
Si bien comparto la necesidad del estudio de las ciencias so-ciales, otra cosa diferente se refiere a las actitudes y valores huma-nos. No tengo demasiada seguridad que el mero agregado de con-tenidos humanísticos nos impregne de humanidad. Más aún, creo que los valores humanos entran con nosotros al trasponer por pri-mera vez la puerta de ingreso a la Universidad, y eventualmente se consolidan en la etapa formativa, al lado de maestros que sirvan de modelo. Si esto es así, entonces las cosas deberían pensarse en di-ferentes dimensiones: criterios para la selección de profesores y de estudiantes y cómo incorporar los aspectos humanísticos y sociales en los contenidos curriculares. Dado que ya hemos hablado del problema de la selección, ahora me detendré en el último aspecto.
Participo de la idea que, más que agregar materias, la ética, los valores humanos, las actitudes, deben formar parte del proceso de enseñanza-aprendizaje permanente. Una enseñanza basada en los problemas de la práctica (Walton, 1993), la presentación de cada caso clínico a debate, son oportunidades inmejorables para el plantea-miento integral de todos aquellos aspectos. Si en una discusión clí-nica, al lado de los problemas científicos se incorporan los pro-blemas humanos y sociales del paciente o del grupo familiar, qui-zás nuestra perspectiva se amplíe y los valores humanos que tanto se pregonan puedan entrar más naturalmente a los estrados univer-sitarios, precisamente de la mano del paciente y de la comunidad. Coincidiendo con Kopelman, las distintas perspectivas acerca de la medicina, moral, ciencia, política, etc., emergen cuando existe la oportunidad de discutir los casos grupalmente (Kopelman, 1995). Enfati-zo la necesidad de docentes capacitados para abarcar esta proble-mática, en un equipo multidisciplinario donde no pueden faltar un clínico o un MG y algún profesional de las ciencias sociales.

Sistemas de formación de Posgrado

Creemos que, al día de hoy, el sistema más apto para la for-mación de especialistas es la residencia de posgrado. La residencia médica es un sistema universalmente reconocido y para defenderla no se debería ocupar más que unas pocas líneas. A pesar de las crí-ticas que podemos formular a determinadas formulaciones curricu-lares, resulta la modalidad más adecuada para la capacitación de posgrado. El método que se emplea en la residencia no es la satu-ración teórica propia (estoy tentado a decir impropia) del pregrado, ni el empirismo de buena parte de la práctica profesional indepen-diente. En realidad, podríamos calificarlo como un aprendizaje in-tegral donde la teoría se orienta desde la práctica, más específica-mente desde los problemas que se enfrentan cotidianamente. Está implícito, entonces, el concepto de praxis. La teoría acude para orientar o para refrendar los procedimientos que emplea el residen-te. El caso clínico o el problema que debe manejarse sirve de mo-delo, de referente empírico, para apuntalar el desarrollo teórico en un sentido realista. A diferencia de otros sistemas de atención en donde no existe docencia organizada, en la residencia nos encon-traremos con profesionales ávidos de formación e información, y generalmente con docentes motivados y acicateados por aquéllos. Con buenos docentes, el resultado es excelente. Ya luego de un año los residentes pueden acompañar a los ingresantes en buena parte de su recorrido, realimentando el sistema de docencia.
La residencia ofrece oportunidades de aprender vivencialmen-te, primero observando a residentes más avanzados, luego actuan-do bajo supervisión, cada vez con mayor independencia. El resi-dente va ganando en experiencia y en capacidad de decisión en forma pautada. A su vez, en la medida que avanza en su capacita-ción, comienza a entrenar a otros residentes. Se ha propuesto y ello no debe sorprendernos, que los residentes de tercer año de clínica, participen en la formación de los estudiantes de medicina. Ello re-dundaría en beneficio tanto de los residentes como de los estudian-tes y mejoraría las tendencias en la elección de especialidad a fa-vor de la prácticas generalistas (APM, 1994).
Esta sencilla manera de aprender se consolida con la forma-ción teórica, generalmente obtenida en sesiones de equipo, en don-de a partir de los casos clínicos se establecen inferencias. Las lec-turas deben estar en su mayoría en relación con los problemas que se enfrentan en la práctica. Pero, cada revista de sala, es ocasión para un comentario pertinente. Cada ateneo o seminario obliga a la revisión exhaustiva del caso y del tema. Cada caso es un estímulo para el estudio. Cada instancia de éstas es una verdadera situación de aprendizaje. La responsabilidad del residente con el paciente es uno de los elementos cruciales que le permiten involucrarse acti-vamente y es un factor vital en su formación.
Una de las metas interesantes que la APM de USA ha reivin-dicado, es la necesidad de que un 50 % de egresados de residencias elijan la especialidad de medicina interna general. Pero aún si lo-gramos esta meta aún nos queda por resolver otro problema: hay una tendencia entre los propios médicos de orientación generalista a volcarse ulteriormente a una subespecialidad. En EEUU el 60 % de los residentes de Medicina Interna terminan desplazándose a subespecialidades (Lyttle, 1994). Existe una tendencia consolidada e implacable que incluye intereses económicos a nivel macro y mi-cro, que va desde la gran empresa transnacional a la tentación coti-diana del egresado. Algunos han abandonado la idea de vencer la tendencia dominante. Las estrategias para moderar esta corriente, a no dudarlo de alcance pandémico, son variadas. Fogelman propone entrenar a los internistas en el manejo de algunas subespecialida-des, permitiendo el ejercicio simultáneo de la clínica junto a la subdisciplina. Esto se sumaría a los incentivos económicos que empezaron a implementarse en EEUU en 1993, con un incremento en los salarios de los docentes de clínica con respecto a los subes-pecialistas (Op. cit. , 1994).

Curriculum para una residencia de Clínica Médica

La mayor parte de los planes curriculares en Residencias de Medicina parten de una óptica tradicional, tecnológica (Ende y Davidoff 1992). Quienes diseñan el curriculum determinan primero los cono-cimientos y destrezas que deben conseguirse y luego ellos se par-celan en objetivos acotados y secuenciados. Es la herencia pesada que la Pedagogía ha recogido del conductismo, como si las con-ductas humanas – y los aprendizajes – fueran susceptibles de des-componerse en un número enorme de conocimientos y destrezas.
Un curriculum así posee una lógica interna coherente con la concepción y partición positivista de la realidad . Reconociendo que gran parte del avance de la ciencia y especialmente de la tec-nología ha ocurrido en territorios parcelados y relativamente recor-tados, aquí se cuestiona su adecuación en la enseñanza, tanto en el pregrado como especialmente en el posgrado. La práctica profe-sional ocurre en situaciones relativamente no controladas, es decir en un mundo real, compuesto de problemas complejos, multidi-mensionales, que son difíciles de parcelar.
Con respecto a la formación del internista, la Asociación de Profesores de Medicina (APM) está efectuando profundas revisio-nes. Annals of Internal Medicine dedica un suplemento entero – Internal Medicine Curriculum – a esta problemática (Fallon, APM, 1992a). Se reconoce que han ocurrido profundos cambios en la cien-cia y en la práctica de la medicina. Simultáneamente factores ex-ternos han alterado dramáticamente la conducción y ubicación del cuidado de los pacientes:
“Virtualmente todos los miembros constituyentes (de la APM) en Medicina Interna han afirmado la necesidad de fundamentales cam-bios en el curriculum para educar mejor a los internistas en la cien-cia y la tecnología de la medicina y en el cuidado de los pacientes” (Fallon, 1992).
En USA, donde existe la mayor experiencia al respecto y, por otra parte, constituye el modelo de referencia, se habla y se escribe permanentemente sobre la necesidad de producir cambios. Ade-más de incorporar la práctica con pacientes ambulatorios, a lo cual ya nos hemos referido, hay otros aspectos en cuestión. La APM ha desarrollado recientemente tres modelos experimentales de curri-cula (APM, 1994): en el primero de ellos el 50 % del tiempo se desti-nará a la práctica ambulatoria; en el segundo se agrega un cuarto año de residencia – de contenido flexible para diferentes situacio-nes – mientras que el último modelo incorpora períodos de resi-dencia de tres a doce meses durante el pregrado. No es necesario explicar demasiado la intención de estas propuestas: en un caso in-corporar la práctica ambulatoria, en otro desarrollar un curriculum flexible para permitir la formación de internistas generales que a la vez puedan desarrollar la experticidad en un aspecto de la práctica y en el tercer caso incorporar la experiencia práctica ya desde el pregrado. Como suele hacerse con bastante regularidad en los EEUU, las experiencias serán comparadas a corto y largo plazo.
Como hemos expresado, la formación del clínico debe ac-tualmente plantearse en diferentes niveles del sistema: centro de salud, consultorio, hospital general (incluyendo en este caso uni-dad de cuidados intensivos y servicio de emergencias). Agregamos que, para una adecuada capacitación en Atención Primaria, debería pensarse en la necesidad de capacitación en ciertas formas de in-serción comunitaria.
Estos variados ámbitos significan distintas formas de la prác-tica, obligando al manejo de problemas que no son los mismos. Es decir que, el residente debe rotar por estos diferentes ámbitos, para tener una visión completa de la problemática y adquirir solvencia para su resolución. Si esta rotación está pautada en forma anual o si se destinan horarios dentro de la agenda de trabajo permanente-mente, es una cuestión que puede discutirse y que dependerá de las posibilidades de las institución y del criterio de quien tome a su cargo la organización del sistema.
La etapa de formación del clínico en una residencia con dedi-cación exclusiva no puede ser inferior a tres años. Quizás sea éste un momento para plantearse la posibilidad de una formación bási-ca polivalente (clínico o internista) y un año eventual para quien desee adquirir mayor experiencia en algunas de las vertientes anunciadas dentro de la propia especialidad, ya sea con un grupo etáreo definido (por ejemplo gerontología), ya sea con un nivel de-terminado del sistema de salud, tal como se está desarrollando en la experiencia norteamericana.
Aquí conviene una referencia a las responsabilidades del em-pleador. Los residentes se educan y sobrellevan a la vez buena par-te del trabajo de los servicios de atención médica y pueden partici-par de la docencia de pregrado y posgrado. Deben ser considerados profesionales y su sueldo, aunque quizás modesto, debe ser digno. Estamos abogando por una regla moderadora o ética alejada de ambos extremos: ni es exclusivamente un trabajo rentable – a pe-sar de su intensa dedicación – ni los responsables de la institución deben aprovecharse de la necesidad de aprendizaje de los residen-tes: como “total están aprendiendo”, quizás fuera mejor virtual-mente no pagarles.
Recuerdo con mucho cariño mi etapa de formación como resi-dente de la primera promoción de Clínica Médica del Hospital Es-cuela “Eva Perón” de Granadero Baigorria, en donde compartí la experiencia con amigos queridos como Jorge Manera, Norma Ca-brera y Marta Orlando. Todos se han destacado en la especialidad, así también como en diversas gestiones institucionales. Nuestro primer maestro era un joven y brillante Profesor Asociado que nos dedicaba mucho tiempo y nos enseñaba inclinado junto a la cabe-cera de los pacientes: Héctor O. Alonso.
También aprendimos mucho de nuestro propio esfuerzo y de nuestras luchas. Cuando realicé mi residencia clínica – 1971 a 1976 – nuestra movilización apoyada por la Asociación Médica de Rosario nos permitió importantes conquistas, como el hecho de ser considerados trabajadores, gracias a lo cual fuimos incorporados a los beneficios sociales y se nos reconoció la antigüedad. Años más tarde, precisamente cuando el grupo de nuestros hijos ingresa a la residencia, se los excluye de la condición de trabajadores y se vuelven a considerar becarios con un régimen de trabajo a destajo esclavizante e inhumano, en un momento en que los hospitales públicos están absolutamente desbordados por la crisis económica, social y sanitaria que padece nuestro país.
Existen otras maneras de formación del clínico, diferentes a la residencia: generalmente concurrencias – con base en la práctica – o carreras de posgrado – con base predominantemente teórica –. No negamos el valor de estas modalidades, que predominaron an-tes de los años 60, pero en estos casos la formación resulta menos sistematizada, más aleatoria, faltando la integración teoría/práctica de las residencias. Por otra parte, la práctica en esas condiciones, difícilmente permita hacerse cargo personalmente de los pacientes, tener adecuada supervisión y garantizar una alta calidad en la aten-ción. En definitiva el graduado debe buscar por sí mismo las opor-tunidades de capacitación. Otras veces, la plétora profesional ter-mina convirtiendo a los graduados en trabajadores ad honorem de algún servicio ubicado en la periferia. No estoy exagerando.

¿Entonces?

Como consecuencia de las transformaciones económicas, so-ciales, científicas y tecnológicas, la práctica de la Medicina ha su-frido progresivos cambios. Esas condiciones de cambio son más notables que en cualquier otro momento de la historia. Es así que hoy, en la formación y capacitación de los médicos se deben tener presente, además de los conocimientos y destrezas tradicionales, la necesidad de familiarizarse con la atención ambulatoria, con la práctica comunitaria, con la problemas crónicos, con el abordaje interdisciplinario, etc.
Si bien consideramos a la Medicina Interna como una especia-lidad, enfatizamos que muchas de sus cualidades deben ser incor-poradas en forma permanente a los profesionales egresados de la facultad. Si en la Facultad de Medicina han de formarse médicos de orientación generalista, deberá tenerse en cuenta el aporte que la clínica ha efectuado a la moderna visión del médico. En estos considerandos queda incluida, particularmente, la Medicina Gene-ral. El médico general debe tomar, del clínico, su abordaje integral, el manejo de la historia clínica con todas sus herramientas prolija-mente desarrolladas, desde la anamnesis, al examen clínico y el conocimiento de los estudios complementarios adecuados. Cree-mos que ello debe quedar plasmado en la formación del pregrado, con un egresado generalista. Ello no excluye que existan en el posgrado especializaciones – o si se quiere experticidades – ya sea en MG, MF, en las especialidades básicas – incluida la clínica médica – y la medida de las necesidades, de subespecialistas.
Aunque el devenir indica que no volveremos a bañarnos en el mismo río, quisiera apostar a que sepamos nadar en la dirección correcta, que no nos zambullamos en un remanso, pero que tampo-co nos arrojemos alegremente en una corriente que no siempre nos lleva hacia donde nuestro sentido común nos indica que es el ca-mino correcto. ¿Podrá este sentido común estar en sintonía con las necesidades legítimas de la sociedad? ¿Seguiremos, aún en esas turbulentas aguas manteniendo encendida la llama de la que nos consideramos legítimos herederos? La responsabilidad no es sola-mente nuestra, pero aún sumergidos en esa corriente histórica, no cabe diluir la que nos corresponde. Somos parte de la sociedad y contribuimos desde nuestras prácticas sociales, como educadores, como formadores del recurso humano, como prestadores en salud, como miembros de un orgulloso gremio, a construir esta historia. Quizás nuestras tareas más urgentes, aunque no las más simples, sean restituir los lazos de solidaridad al interior del equipo de salud y auscultar empáticamente las demandas sociales, que no son so-lamente de la comunidad en abstracto, sino de las personas que la constituyen. Aún hay espacios y todavía es tiempo. Ocupemos en-tonces los espacios ... a tiempo.

SEGUNDA TRAVESÍA DE LOS HERMANOS RIGHT Y LEFT

paradiso @ 00:45

2ª TRAVESÍA

DE LOS HERMANOS RIGHT ...(Y LEFT)

Érase una vez dos hermanos gemelos, Left y Right, que se pasaban la vida en el agua, remando a bordo de un bote, al cual le llamaban “yer-ba mate” o simplemente mate. Ambos tenían poderosos brazos y el bote se movía con relativa facilidad. Cuando remaba Left, que estaba a la iz-quierda, el bote movía su proa hacia la derecha. Cuando lo hacía Right, que estaba a la derecha, la proa se movía hacia la izquierda. Además ha-bía un timonel, que a pesar de estar en el centro, seguía casi siempre las indicaciones de Left. Claro que el bote marchaba oblicuamente, pero na-die se había percatado. Como todo parecía ir bien, jamás se cuestionaron se existía una forma mejor de remar.

Left era un hábil locutor. Gustaba de los discursos y cuando pensaba lo hacía como si se estuviera hablando. Solía describir el mundo que iban conociendo detalle por detalle, paso a paso, ordenadamente, sin emitir opiniones anticipadas. Se pasaba todo el tiempo estudiando, analizando, relatando, explicando, negando los datos que no hubiera alcanzado a ex-plicar lógica y fehacientemente, es decir, la realidad. La Luna era un sa-télite natural de la Tierra, cuya distancia podía medirse con delicados instrumentos. La dirección de la navegación y todo lo que sucedía en “El Mate”, se basaba en sus criterios: observación de la brújula, detalladas mediciones y complejos cálculos, trabajando con instrumentos de gran precisión. Pocas veces dejaba expresarse a Right, el hermano de la dere-cha, tímido e inhibido que, como no hablaba, ni escribía, ni hacía análi-sis, ni sabía mucho de números, cuando podía se expresaba a través de señales.

Right tenía virtudes a las cuales Left desvalorizaba: presentía las cosas antes de que ocurrieran (muchas veces, inexplicablemente, sus presentimientos se hacían realidad). Right tenía intuiciones, acerca del tiempo, del mundo, de los peces y de las sirenas: aprendió rápidamente qué significa una aleta dorsal nadando hacia el bote y supo que cuando la luna se rodeaba de un halo era probable que al día siguiente lloviera. Los cantos de sirena ejercían sobre él una singular atracción y con las voces profundas del mar parecía estar familiarizado. No obstante, cuando se expresaba lo hacía en forma figurada, metafórica, analógica, o a través de dibujos, nunca con exactitud. Por ejemplo, no decía estoy contento, sino que ☺ mostraba una ancha sonrisa o dibujaba ...  (). Peligro no era sino... (!!!) mientras que la Luna llena era tan sólo un anticipo estremecedor del ...  (amor).

Cuando dormía, soñaba con frecuencia, imaginándose náufrago en una isla tropical al lado de imposibles mulatas o en medio de épicas bata-llas. En el fragor de cualquiera de esas luchas, a pesar de que su éxito – o aún su vida – dependían de que pudiera hablar o gritar, frecuentemente se daba cuenta de que tenía la lengua paralizada o que quizás no le res-pondía a él ... (¡otra de las cosas que sólo responde a Left!). No podía re-cordar los sueños, salvo que su hermano pudiera ponerles palabras inme-diatamente al despertar. Right cantaba, o mejor tarareaba melodías, a las cuales su hermano ponía letra. Bailaba y era buen equilibrista. Dibujante también, pero... ¡¿cuándo iba a dibujar si Left apenas le dejaba tiempo con sus exigencias, con todos sus números y letras?!

Omití un detalle: el apellido de Left y Right era Brain.

30 años no es nada (un cuento)

paradiso @ 00:41

(El texto apareció publicado en el libro "Bruno: ¿Ha muerto el clínico?. El original contiene figuras que no son reproducidas en este sistema)

TREINTA AÑOS NO ES NADA

... ¿Le gusta Chopin? ... tengo algo maravilloso para que escuchemos. Apretamos el botón y ... ya está!

... ésta es una decisión que tomé hace tiempo ... claro que tuve que vencer mis miedos ... luchar contra muchos prejuicios ...

... hacía rato que venía pensando en dejar de trabajar con las mutuales ... pero no me decidía porque la gente no tiene plata ... y los que tienen plata prefieren gastarla en pilchas, en boliches, en viajes, en cualquier otra cosa ... libros ¡espere un minuto! .... Hola, Hola! ... ¡HOLA! Un momento que bajo la música ...

.... Ahora sí! ... ¿cómo anda la mujer más elegante de Viedma? (anche de Patagones y zona de influencia) ... no, no tengo ... la semana que viene tampoco ... el 15 del mes que viene ... atiendo hasta las seis ... que no sea en horario de siesta ... ¿a las cinco está bien? ... bueno ... sí, como siempre ... la espero ... ¡Felices Fiestas!

... Disculpe ... ¿qué le decía? ... ¡ah! ... le contaba de los libros ... ¿A qué no sabe cuáles son los libros que más se venden? ... “El médico en casa”, “Aprenda acupuntura sin salir de su máquina de coser” ... “El milagro de los médicos filipinos sin bisturí” ... y cosas así

... la gente no quiere gastar en el médico ...

...le decía que estaba cansado de las mutuales ... pero también estaba cansado de tener jefes y gente a cargo ... el empleo público es muy ingra-to ...

¡NO! – no me entienda mal ... yo no dije eso – yo siempre defendí al Estado ... y ojalá algún día lo hagan funcionar bien

Lo que pasa que para eso tienen que elegir mejor a la gente ... le quiero decir ¿usted pondría dirigiendo una empresa suya a los de la competen-cia? ... el Estado lo hizo ... no me pregunte por qué ...

... cada vez que estaba a punto de decidirme me echaba atrás ... me parecía como torcer el rumbo .... mire para aquel lado ... ¿Quién puede pagar lo que vale realmente una consulta? ... no es solamente el tiempo que se pasa con el paciente ... tampoco el tiempo que tardó un médico en recibirse ... los ocho o diez años de promedio ... vamos a rebajar un poco ... aunque fueran estrictamente seis años de estudio ... ¿y los posgrados? ... en mi caso practicanato, medicato, residencia, jefatura de residencia ... y después tiene los cursos de perfeccionamiento ... lo que se tiene que es-tudiar para entrar a la universidad ... para resumir, llevaba treinta años entre la carrera, la residencia y los posgrados ...

¡Pero que eso no es todo! ... cuando el médico es responsable debe estudiar cada caso, debe comprar publicaciones, actualizarse ... ya sé que no todos lo hacen, pero ¿quién tiene la culpa? ... para mí la medicina ... y sobre todo la clínica ... debe ser como un iceberg ... quiero decirle, lo que se hace en la práctica, lo que usted ve en el consultorio es como la punta de un iceberg, eso es lo que sale a la superficie. Pero lo más importante, lo grueso, es lo que no se ve, lo que está sumergido ... tiene que mirar un poco para abajo ... ... en su casa el médico le dedica mucho tiempo a estudiar cada caso ... debería hacerlo ... estudiar la historia clínica de cada paciente, organizarla ... ¿entiende? ... pero ahora se desconoce todo eso ... y la cosa termina como usted conoce ... la clínica se va convirtiendo en una rutina mal paga ... cada vez se hace peor ... ya nadie se puede ocupar de estudiar los casos ...

... siempre decíamos que la consulta debe durar no menos de media hora, a veces una hora si es la primera vez que se ve al paciente ... yo mismo, cuando estuve de profesor en la facultad le decía eso a mis alumnos ... me cansé de decirlo ... pero ¿quién lo puede hacer? ... no quiero desmerecer a nadie ... pero ¿cuánto le cobran por cualquier arreglo en su casa? ... piense en lo más simple, una canilla o cualquier cosa de todos los días ... tiene que pagar mucho más de lo que pagan por una consulta ... ¿y? ... ¿le gusta así?

... ¡No! ... ¡No me traiga esos ejemplos! ... en todas las profesiones hay casos así, pero estamos hablando de la ley y no de la trampa

¿Se le cae mucho el cabello? ... se lo pregunto porque yo conozco bastante del tema ... siempre me atrajo la dermatología ... no tiene casi urgencias ... viven más tranquilos ...

... y con el pelo corto se le notan más las entradas ... pero usted lo disimula con la barba ... bueno, es una buena mezcla, todo un símbolo varonil ... míreme a mí ...

... como que hay muchas hormonas circulando ... mire para abajo ... y eso las mujeres lo intuyen ... nos da más atractivo ... un segundo, por favor ...

hola! ....

¡bon jour!!! ... (ahora no puedo hablar ... estoy atendiendo) .... Humm! ¿será cierto? ... entonces te espero ... a las seis termino, O.K. ciao ...

Perdone las interrupciones ... Debería tener una secretaria ¿no?. En realidad sólo la necesitaría para atender el teléfono. Pero como ve, ahora el trabajo es más tranquilo ... ¡mucho más tranqui !! ... y tiene sus ... gratificaciones adicionales. Trabajo solamente con turnos ... no me tengo que pelear con las mutuales ... no tengo jefes ... no hay urgencias ... además la gente que atiendo está siempre contenta ... mírese al espejo ... creo que ya hemos terminado ... ... ¿le coloco un poco de spray?

13/10/2006 GMT 1

Un recuerdo de Carmen de Patagones

paradiso @ 05:31

09/10/2006 GMT 1

ESTRUCTURAS TÍPICAS DE LOS ENUNCIADOS

paradiso @ 05:01

ESTRUCTURAS TIPICAS

DE LOS ENUNCIADOS:

UNA HIPOTESIS GENETICA

Estructuras de los enunciados, Paradiso JC. Lectura y Vida (Revista Latinoamericana de Lectura) (Vol 17:45-53, 1996)

RESUMEN

El aprendizaje a partir de textos, constituye una parte importante de las actividades que debe cumplir un estudiante y es necesario para el éxito en los ambientes académicos. Los buenos lectores tienen mayor habilidad para comprender y tienden a retener más información del texto. Sin embargo, la mayoría de los estudiantes no están totalmente concientes de que los textos científicos tienen una estructura subyacente.

El conocimiento de las estructuras que subyacen en los textos expositivos puede ayudar a los lectores a construir una representación mental de la información y aquellos que son capaces de reconocer el tipo de estructura podrían ser mejores lectores. La superestructura textual puede ser representada como un diagrama; se admite que hay comprensión total cuando el lector puede delinear esquemáticamente (en un diagrama) las ideas contenidas en el enunciado. Se presenta la hipótesis que el tipo de esquema puede ser un signo mayor de lo que definimos como estructura del enunciado.

Reconocemos los siguientes tipos de estructuras textuales: listado, secuencia o encadenamiento, ciclo (un subtipo del anterior), conexión antecedente-consecuente (donde causación es sólo un subtipo), clasificación, comparación, resolución de problema, generalización/especificación. Proponemos la estructura "conexión" (previamente no reconocida por otros autores) que incluye la causación entre otros subtipos. Tampoco otros autores habían hasta ahora distinguido la "especificación" de la generalización. Sugerimos y discutimos hipotéticas relaciones entre estructuras textuales, esquemas mentales y tipo de representación gráfica.

TYPES OF ENUNCIATE STRUCTURES: A GENETIC HYPOTHESIS

SUMMARY

Learning from text constitutes an important part of student's activities and it is needed for success in academic settings. Good readers have ability to comprehend and they tend to remember more information that is presented in text. But most students are not fully aware of that scientific text has an underlying structure.

Awareness of text structure underlying an expository enunciate can assist readers in building a mental representation of the information and those who are able to recognise the type of structure would be better readers. Top level structure can be outlined as a diagram; comprehension is assumed when the reader can represent in a schematic way (as a diagram) the ideas contained in the enunciate or paragraph. We also introduce the hypothesis that type of diagram may be a major sign of enunciate type structure.

We recognise the following types of enunciate structures: list (enumeration), sequence (or chain), cycle (a subtype), connection (including causation as a subtype), classification, comparison, problem-solving, generalisation/ specification. We have put forward "connection" -formerly not recognised- and we have also distinguished "specification" from generalisation.

We also suggest and discuss hypothetical relationships among text structures, mind frameworks and type of diagram outlined.

Introducción

Cuando un lector aborda la lectura de un texto, va configurando en su mente diversas estructuras, que tendrán cierta correspondencia con las estructuras que se suceden en el texto. Dicho en otras palabras, hay una estructura subyacente en cada trozo del texto -en cada párrafo o en cada enunciado- que produce en nuestra mente diferentes figuras esquemáticas. Esas estructuras pueden ser representadas sobre un papel por un esquema. Según cual sea la figura resultante, tendremos diferentes estructuras de enunciados.

Dado que la estructura de la prosa narrativa ha sido bien estudiada, en ella no nos detendremos. En los enunciados de prosa expositiva, a los cuales nos referiremos en el presente trabajo, creemos que las estructuras más importantes pueden describirse agrupados en los siguientes tipos básicos: listado, secuencia, clasificación, comparación, correlación, problema-solución, generalización/especificación y definición. Sugerimos dos nuevos tipos, que llamaremos de argumentación y sistémico.

Listado

Un objeto determinado (objeto principal X) está integrado por una serie de componentes: x1, x2, x3, x4, etc. Por ej.: "En una habitación, encontramos objetos muy variados, sillas, mesas, cuadros, pizarrón, escritorios, pupitres, lápices, etc". O sea, un objeto principal (la habitación) y una variedad de elementos que están contenidos en el primero, que son listados (enumerados). Estos elementos presentan las siguientes características: 1) parecen tener igual jerarquía -de hecho tienen igual jerarquía en la estructura del párrafo. 2) Todos dependen del mismo objeto principal; por lo tanto no hay más relación entre ellos que la dependencia con ese mismo objeto. Se puede hablar de relaciones de contigüidad y no de continuidad entre los elementos listados. 3) El orden en el cual los nombramos es generalmente aleatorio y arbitrario, pudiendo por lo tanto ser modificado sin perder el sentido. Este párrafo se ha denominado enumeración, aunque debido a cierta ambigüedad, prefiero llamarlo "listado". Desde el punto de vista de la lógica es una adición. Frecuentemente podremos encontrar la partícula "más" (+) o la conjunción "y" entre un componente y otro. La estructura mental que conformamos sería aproximadamente la que muestra la figura 1, pudiendo representarse de dos maneras diferentes: abanico o rueda.

Secuencia

Una serie de fenómenos que se suceden en cierto orden y concatenados. Hay distintas variantes: en un caso son pasos ordenados secuencialmente para lograr cierto objetivo (Por ejemplo: "Primero debe llegar a la estación, luego hacer la cola, luego ascender al vehículo, luego tomar asiento"); en otro caso son transformaciones sucesivas de un objeto de estudio, que pasa por diferentes estadios; puede también tratarse de reacciones en cadena de distintos acontecimientos, que se van catalizando o facilitando uno a otro (un primer hecho puede producir otro; éste puede dar origen a un tercero y así sucesivamente). Otra forma, aunque menos común, es aquella en la cual cada término engloba al anterior, por ser de mayor nivel de complejidad. Un ejemplo de ello lo tenemos en la siguiente serie: hoja, capítulo, libro, colección, etc.

A esta estructura (en cualquiera de sus variantes) se la ha llamado secuencia, aunque bien podría llamarse encadenamiento (de situaciones, acontecimientos o hechos), simplemente porque remite más directamente al esquema estructural. Es una forma particular de ordenamiento, en la cual cada fenómeno es un eslabón, es decir se encadena con el anterior y con el que le sigue. El ordenamiento es obligado y no puede modificarse. Son generalmente relaciones de continuidad. Las partículas que relacionan las ideas son "luego", "a", "de allí pasa a", "produce". La estructura puede representarse esquemáticamente por una cadena o bien por nudos de información enlazados uno detrás del otro a través de trazos de unión; estas líneas suelen terminar con una flecha, indicando el sentido de la interacción (fig. 2).

Ciclo

Una forma particular de la cadena es cuando el último paso vuelve nuevamente hacia el primero: a esto le llamamos ciclo y es característico de enunciados que describen un sinnúmero de procesos biológicos, así como relaciones en los diferentes ecosistemas. Ejemplo: ciclo del agua en la naturaleza (fig. 3).

Clasificación

Es un enunciado que plantea diferencias entre dos o más clases de objetos, diferencias que permiten una división en clases distintas. Se encuentra con gran frecuencia en los textos expositivos. En el acto de separar o dividir las distintas clases, puede darse por supuestas aquéllas características que explican la división.

En los textos predominantemente teóricos, suele comenzarse el enunciado nombrando una categoría general y luego las categorías o clases particulares en las cuales se subdivide la primera. Un ejemplo de ello sería el sig. enunciado:

“ El ganado puede ser clasificado en: vacuno, porcino, ovino, equino, etc.”.

En este párrafo, la palabra “ganado” es el género al cual pertenecen las diferentes especies nombradas en el predicado. La intención del autor es didáctico – científica y es frecuente encontrar en los textos de cualquier asignatura.

También puede nombrarse un conjunto heterogéneo de objetos que comparten la pertenencia a un contexto o continente común – un hábitat determinado, un ecosistema, una habitación, etc. –. Ello aparece en diferentes tipos de textos, científicos o no. En este caso no existe necesidad de un género común a partir del cual se subdividen las clases: el objeto aglutinante es el contexto. El procedimiento es de agrupamiento de los objetos observables.

Ej.: "En la habitación hay diferentes tipos de objetos, que podemos clasificar en muebles, útiles y elementos personales”

“En determinada chacra podemos ver diferentes clases de objetos: animales (de todo tipo, aunque sobre todo vacunos), hay también plantas salvajes (sobre todo árboles y arbustos), plantaciones de diversos vegetales e instrumentos usados para la cosecha (tractores, trilladoras, etc.).

Sea que se trate de una clasificación teórica científica a partir de un género común, o bien de una clasificación de elementos heterogéneos que solamente comparten una ubicación, el tipo de estructura es semejante. El enunciado explicita que hay distintas clases de objetos, que hay diferencias entre ellos y establece un criterio de clasificación, es decir una o más propiedades que permitan agruparlos en unos casos y separarlos del resto.

Nombradas las clases, el enunciado se puede completar de varias maneras: (a) se puede establecer una subdivisión de cada clase (subclasificación); (b) se pueden listar (enumerar) los objetos que entran en uno u otro de las clases establecidas; etc. Por ej.: "En la habitación hay diferentes tipos de objetos, que clasificaremos en muebles y útiles. Dentro de los primeros, hay sillas, bancos y mesas. Dentro de los útiles: tizas, lapiceras y borrador." Encontraremos partículas como: "se clasifican en" "se dividen en", etc. El esquema resultante es generalmente un cuadro sinóptico, es decir un tipo de esquema elemental, analítico, en donde solamente se despliegan y se muestran las diferentes ideas espacialmente, pero no presenta síntesis, a menos que se lea en sentido inverso, por ejemplo de derecha a izquierda. Al ser representado en forma de diagrama toma una estructura arborescente o semiarborescente (fig. 4)

Comparación:

Al igual que en el caso anterior, también aquí existen dos o más conceptos que se separan, que el enunciado trata de distinguir para su estudio. En este caso, se suele tratar de objetos que comparten ciertos rasgos y se diferencian por otros y el enunciado trata de estos rasgos en forma comparativa. Por otra parte, muchas veces los objetos de estudio comparten un género común, aunque no siempre este género está explícito en el enunciado (por ejemplo podemos comparar felinos con lobos y con vacunos, sin que exista explícita la idea de que se trata en todos los casos de mamíferos. Si bien este carácter – género común – puede no estar presente explícitamente, no es frecuente encontrar enunciados que comparen objetos de estudio absolutamente distintos. Dicho en otros términos, podemos comparar dos clases de animales, o la historia de China con la de nuestro país, pero no un animal con la historia de la China.

No raramente los estudiantes confunden ambos tipos de párrafos, en mérito a ciertas semejanzas. Sin embargo la discriminación no es meramente un problema teórico, sino que tiene implicancias prácticas. Existen razones y criterios para diferenciar entre los tipos de clasificación y de comparación. Más allá de ciertas semejanzas, existen por los menos dos caracteres distintivos:

q En los enunciados de clasificación se suele partir de un determinado género – estrictamente necesario solamente en textos científicos meramente teóricos – . Ello origina una representación gráfica de cuadro sinóptico o un mapa arborescente. En otros textos no existe género común, pero éste es reemplazado por la pertenencia a un mismo “continente”.

q Esta separación – que como dijimos suele aparecer al comienzo del enunciado – no necesita explicitar los rasgos que justifican la divisoria; éstos suelen darse por supuestos.

q En los enunciados de confrontación, lo principal es la descripción comparativa de dos o más objetos de estudio. Para ello se toman determinados rasgos de estos objetos que pueden facilitar su estudio comparativo. Por ejemplo, si deseamos estudiar en forma comparativa China con la de Rusia, elegiríamos rasgos tales como: en qué continente se encuentra (Asia, Europa, ambos?) etnías predominantes, idiomas, tipo de gobierno, etc. Se trata de una descripción comparativa entre dos objetos de estudio. Entonces, para distinguirlos con precisión, se confrontan analíticamente sus características. Para esto, establecemos qué características nos interesa estudiar: a través de estas "categorías de confrontación" analizaremos e iremos comparando cada uno de los objetos; en otras palabras, explicitamos con cierto detalle cuáles son las principales diferencias o semejanzas entre los objetos comparados.

q Esencialmente la comparación no requiere de la clasificación previa. Pero con frecuencia se encuentran los enunciados que comienzan a partir de una clasificación y continúan explicitando analítica y comparativamente los rasgos distintivos entre las diferentes clases. Se pasa así de un tipo de clasificación a uno de comparación.

q En la comparación, la estructura puede revelarse muchas veces por el uso de partículas tales como: "en uno caso ocurre esto...mientras que en el otro" "a diferencia de los primeros..." etc. En cuanto a la representación esquemática, en caso de usarse un diagrama se emplea la forma llamada de "oposiciones estructurantes", pero el esquema que mejor representa la estructura es el cuadro comparativo.(Fig. 5)

Antecedente/consecuente:

Tenemos otro caso, cuando un enunciado establece una correlación, conexión o cierta interdependencia entre dos conceptos. Es decir que la proposición principal (idea principal) trata del tipo de relación que une a dos conceptos. Esta proposición puede asumir diferentes formas lógicas; sin ser exhaustivos mencionamos algunos tipos comunes:

(a) Implicación: si ocurre un hecho determinado, entonces se producirá otro, que es su consecuencia. En lógica ello se puede expresar por el símbolo É

A É B

(si ocurre A, entonces ocurrirá B)

(b) Asociación, covariación o correlación: Al modificarse cuantitativamente un concepto (una variable) el otro concepto varía concomitantemente. La variación puede ser directa (aumentan concomitantemente) o inversa (cuando uno aumenta el otro decrece). También podría ocurrir con variables cualitativas.

(c) Un acontecimiento fue provocado por una causa determinada, o sea que es consecuencia de otro acontecimiento previo. A este caso particular se le ha llamado estructura de causación (o causa-efecto). Al primer hecho se le llama variable independiente o antecedente; al segundo: variable dependiente o consecuente. Esta relación puede expresarse por una flecha:

A®B
(con estos símbolos expresamos que A produce el efecto B)

(d) Un acontecimiento, sin ser la causa principal, puede contribuir a la aparición o al reforzamiento de otro. Al primer fenómeno se le llama variable interviniente.

Los casos (c) y (d) son típicos de la investigación científica y de los textos que comunican resultados de dichas investigaciones.

La estructura que estamos viendo, a la cual podemos llamar de conexión, asociación o interdependencia, tiene su punto de partida en una proposición antecedente/consecuente. Como se observará, se propone considerar a la causación como uno de los tantos subtipos que puede asumir esta estructura que definimos; así se da cabida a muchos enunciados no contemplados en anteriores taxonomías. Este tipo de estructura – especialmente el subtipo causación – guarda cierta semejanza con la secuencia; de hecho, se trata de una secuencia entre dos acontecimientos: al primero le llamamos antecedente y al segundo consecuente.

Las partículas que lo denotan son: "como consecuencia de"; (ocurrido un fenómeno X)... "debe esperarse que" (...ocurra un segundo fenómeno Y), "provocó tal hecho" "fue debido a", "contribuye a", etc.. Hay diferentes signos lógicos que explicitan la relación, de acuerdo al caso. Por ejemplo, la causación se puede representar con una flecha que indica un sentido de los acontecimientos (fig 6).

Problema/solución

Otro tipo de estructura es la de problema/solución (también llamada "planteamiento de problema"). Puede ser presentada de varias formas, determinando pequeñas variantes en la estructura del enunciado (fig. 7):

a) se plantea el problema y se propone la solución;

b) hay diferentes posibilidades o caminos para resolver el problema;

c) se explicita claramente la solución, mientras que el problema se sobreentiende;

d) se plantea el problema pero se desconoce claramente la solución;

e) una variante, cuya estructura fue propuesta (en realidad revelada) por Armbruster: problema, acción a desarrollar y resultados. En este tipo de enunciado no he modificado lo sugerido por otros autores.

Generalización/especificación

Existen dos estructuras que veremos juntas, porque son básicamente similares o, para decirlo con mayor precisión, una es la imagen especular de la otra. Se trata de la generalización y la especificación. La generalización es un tipo de enunciado que, partiendo de algunos hechos ilustrativos o detalles, llega hasta el concepto general, en un movimiento de marcha ascendente, sintética o inductiva (1) Llamo especificación al caso en el cual se expone una idea (idea principal) y luego, en un movimiento de tipo descendente, sus especificaciones (ideas secundarias y detalles). Estos enunciados generalmente ocupan un párrafo y siempre constan de idea principal, secundarias y/o detalles. En los textos comunes dirigidos a estudiantes, es más frecuente la especificación, por lo cual la idea principal generalmente debe buscarse al comienzo del párrafo. Otros autores le llaman "ampliación de concepto".

En este caso (generalización/ especificación) aquí se propone un tipo de estructura que no ha sido considerado suficientemente por otros autores. Esto es porque ambas formas de enunciados aparecen mal definidos en la literatura. Llamamos entonces, enunciado de generalización, a aquél que, a partir de un hecho particular, hace inferencias para extraer leyes generales o consecuencias (marcha sintética) mientras que el enunciado de especificación es el que se inicia a partir de una idea o proposición (es decir de lo conceptual) para ir a las aplicaciones, en un movimiento de marcha analítica.

Un ejemplo del enunciado de especificación sería el siguiente:

"La buena atención es una aliada del aprendizaje. Se ha comprobado que con la atención mejora la memoria, especialmente la de corto plazo – aunque es inevitable una mejoría consecuente de la memoria de largo plazo – y también la comprensión (quiere decir que se pueden comprender mejor los textos). El estudio no sólo es más efectivo, sino que (a su vez) es más eficiente, al requerir menos tiempo. Una persona que pierde la atención durante una lectura, por el contrario, al comprender menos debe repetir la lectura, lo que redunda en pérdida de tiempo".

En ambos casos, el esquema resultante es semejante a un árbol (diagrama arborescente) que podrá ser divergente o convergente. Es decir, podrá comenzar con el tronco o idea general para ir hacia las ramas, o bien hacerlo por las pequeñas ramas para llegar luego al tronco. El árbol tendrá mayor o menor despliegue de las ramas y del follaje según el desarrollo de cada pasaje. (fig. 8)

Puede llamar la atención que al expresar la estructura de "especificación" en un diagrama, produzca una figura arborescente, que puede tener semejanzas con la figura de "clasificación". ¿Contradice esta semejanza nuestra tesis de que el esquema es intrínseco y característico de cada estructura?. No, si pensamos en las semejanzas que tienen estructuralmente ambos tipos de enunciados:

a) ambos comienzan con un nivel de mayor generalidad y se ramifican hacia los componentes más específicos, en un movimiento de tipo analítico. Es decir que, en cierta forma, ambos enunciados pueden estar expresando procesos analíticos. De modo que la semejanza no es casual.

b) la diferencia es que, mientras en la clasificación simplemente se trabaja con conceptos, que pueden ser categorizados siguiendo criterios más o menos estrictos, en la especificación se suele trabajar con proposiciones, que a su vez pueden ser llevadas a un plano de mayor especificidad.

DISCUSION:

Cuando, en comprensión de textos, se habla de estructuras, se puede hacer referencia tanto a las estructuras textuales como a los propios esquemas conceptuales del lector. Considero que las estructuras textuales revelan qué tipo de relación existe entre las principales ideas del enunciado. Las estructuras mentales son esquemas del sistema cognitivo humano que nos permiten comprender la información proveniente de la realidad. El texto, que forma parte de esta realidad, establece relaciones de naturaleza muy particular con las estructuras cognitivas. En el momento en que un lector procesa la información de un texto, para que pueda efectuarse la comprensión debe proyectar el mensaje transmitido por el texto sobre sus estructuras conceptuales o esquemas. En este proceso se reconocen varios niveles (Alonso y Mateos, 1985):

(a) reconocimiento de palabras: en esta primera etapa, con intervención de la memoria semántica reconocemos y asignamos un significado a los símbolos gráficos (Sánchez 1990, cap 7).

(b) procesamiento sintáctico: por el cual reconocemos las relaciones entre las palabras. Junto con el reconocimiento de palabras constituyen los microprocesos o procesos de bajo nivel.

(c) Luego tienen lugar los macroprocesos o procesos de alto nivel. Se trata del verdadero procesamiento semántico por el cual se comprenden no sólo las palabras y sus relaciones, sino fundamentalmente el significado global del texto. Aquí es donde el lector proyecta el mensaje del texto sobre sus propios esquemas. Actualmente se piensa que, para la comprensión, las personas construyen estructuras o representaciones. Esas estructuras deben incorporar e integrar toda la información del texto, articulada en mayor o menor grado con la información preexistente en la mente del lector. Sánchez considera que el proceso más elevado en la comprensión es cuando el lector construye un modelo mental para el texto. Ese modelo es esquemático y sirve para un conjunto innumerable de textos que tienen la misma configuración.

Hasta ahora, algunos autores, como Sánchez (1990, cap 8) habían encontrado formas gráficas de representar las estructuras en los textos expositivos, pero sólo como una manera de ejemplificar e ilustrar sus diferencias, como recurso didáctico (2). Baumann (1984) en textos de tipo enumerativo, usa como esquema representativo una mesa, en la cual la tabla representa la idea principal y las patas los detalles. Armbruster et al (1987) lo habían practicado con el formato "problema-solución". Taylor (1980) ha usado un procedimiento que llamó resumen jerárquico, haciendo que los educandos preparen una estructura semi-esquemática del texto, representando la estructura del párrafo en un resumen organizado jerárquicamente (con números). Vidal-Abarca (1990) desarrolló un programa de instrucción para niños, usando las estructuras "comparativa" y "enumerativa". Para ello el instructor modeló un procedimiento para representar la macroestructura textual. Se trataba de entrenar a los niños en la formación de una estructura mental de la macroestructura del texto. Se utilizaron imágenes gráficas: una balanza en el caso del texto comparativo y un árbol en el texto enumerativo; los niños debían luego completar dicha imagen gráfica con las diversas macro y microproposiciones del texto. Desde nuestro punto de vista, la enumeración pura se representa mejor por un abanico o rueda, mientras que el árbol tiene una estructura más compleja (subdivisión de ramas, etc.).

Es natural concebir una estructura como un armazón o esqueleto que muestre las relaciones entre los componentes. Es decir, no puede sorprender que la estructura de un enunciado sea equiparable a un esquema que pueda ser explicitado sobre un papel. Sin embargo, creemos que además, este esquema puede ser el punto de partida o el desideratum para la identificación de esas estructuras. (3) Este nuevo abordaje es una forma más práctica de considerar las estructuras textuales. No se había postulado hasta el presente que el esquema (generalmente un diagrama) pueda ser la característica determinante para distinguir los tipos de estructuras. A partir de esta hipótesis, desarrollamos una consideración teórica que es consistente con los conocimientos que tenemos hasta el presente.

1º) Los pasajes o enunciados de un texto tienen una estructura que se pone de manifiesto y se distingue por una particular representación esquemática.

2º) Existe una notable correspondencia entre estructuras textuales y estructuras mentales, tal como otros autores lo enfatizan (Hernández y García 1991). Esto puede significar: (a) que nuestros esquemas mentales, que nos permiten comprender un discurso, se forman en concordancia con los esquemas textuales. (b) que escribimos los textos de acuerdo a nuestros esquemas mentales. Ambas cosas pueden ser ciertas, en una relación dialéctica.

3º) Al leer el párrafo se representa con mayor o menor claridad el esquema textual en nuestra mente y el sujeto toma mayor o menor conciencia de ello (fenómeno metacognitivo). Este esquema es una construcción mental y se produce al leer el párrafo. Es decir que, en este momento, partiendo de la comprensión del texto, el lector construye un esquema que se confronta con ciertas estructuras internas. A este esquema lo llamamos primera representación, o representación asimilativa/ acomodativa. Lo hacemos bajo el supuesto de que, durante la comprensión, también tienen lugar estos fenómenos descritos por Piaget. En ese camino se encuentran Cook y Mayer (1988) cuando afirman: "El captar y darse cuenta de la estructura textual puede ayudar a los lectores a construir una representación mental de la información de un pasaje".

4º) La mayor claridad en la formación de este esquema mental está en relación con el conocimiento previo sobre las diversas estructuras textuales y ambos son directamente proporcionales al nivel de comprensión del párrafo. En otras palabras, el conocimiento y la estrategia metacognitiva acerca de las estructuras textuales se aprende, se puede enseñar y perfeccionar y conduce a la conformación de esquemas mentales que luego nos ayudarán a comprender otros textos. Según León (1991) el conocimiento previo sobre la organización de los textos, mejora la comprensión de pasajes que se adecuan a esa estructura. Cook y Mayer (1988) afirman que cuando el lector reconoce el tipo de estructura textual subyacente es más hábil para seleccionar información relevante y construir conexiones internas.

5º) Ese esquema mental puede representarse sobre un papel, generalmente a través de un diagrama. Postulamos entonces, que esta construcción constituye una segunda representación, a la cual denominaremos proyectiva. Como expresa del Rio (1985) el diagrama sobre un texto explicita los esquemas de representación de quien está leyendo. Hemos efectuado algunas consideraciones sobre la particular relación entre las estructuras mentales y los diagramas en una comunicación anterior (Paradiso 1994).

6º) De lo anterior se desprende que las diferentes figuras esquemáticas pueden ser la base para una taxonomía de las estructuras textuales más adecuada. El diagrama puede expresar fehacientemente qué estructura tiene cada pasaje. De esto se desprende una consecuencia: si dos pasajes se pueden representar en forma idéntica, seguramente existen similitudes estructurales.. (ver nota 3)

7º) Los diagramas resultantes pueden usarse para evaluar comprensión y habilidad para el uso de estrategias metacognitivas, tal como fue comprobado por Geva (1983). Estas son otras razones que contribuyen a hacer del diagrama una herramienta útil para mejorar la comprensión de los textos.

8º) Hasta ahora hemos venido hablando indistintamente de "pasaje", "párrafo", "unidad de lectura" o "párrafo". Para dejar menor margen a la ambigüedad, haremos otra precisión. Formulamos la hipótesis que estas estructuras textuales a las cuales nos hemos referido hasta ahora, son características de lo que Bajtin (1979) llamó enunciados. No siempre el enunciado coincide con el párrafo. Aunque Bajtin aporta mayores precisiones al concepto, aquí podemos simplificarlo y considerar que un enunciado culmina cuando el autor ha expresado la idea principal y ha terminado de exponer las ideas secundarias y detalles. Es por esto que proponemos hablar de estructuras de enunciados; sin rechazar la cantidad de nombres que cada autor ha acuñado: ruedas lógicas, estructuras de párrafos, tipos de unidades de lectura, etc., creemos que esta denominación es más pertinente.

9º) En cada enunciado existe una estructura principal, que se determina por la idea principal y la forma en que ésta se conecta con el resto del texto y con las ideas secundarias. Sobre esta estructura principal se superponen otras que se combinan de manera variable, pero con el enfoque expuesto nos parece obvio que lo que determina el tipo de estructura es la relación entre las ideas más importantes del enunciado.

10º) Creemos que la lectura de un texto nunca es pasiva. Que el lector está construyendo su significado a medida que se introduce en el texto. Que los esquemas resultantes pueden tener más de una forma, dependiendo del tipo de lectura efectuada, de los intereses del lector, etc. Que al reconstruirlo (en lo que llamamos clásicamente la reelaboración y personalización del material) podemos privilegiar ciertas relaciones y no otras dentro del texto. De ello puede resultar, para un mismo enunciado, dos esquemas diferentes, según el lector o según el interés de ese momento. Representan dos maneras de comprenderlo o dos maneras de privilegiar partes del mensaje. No invalida lo dicho hasta ahora. Cada una de estas interpretaciones tiene su esquema, en cuanto cada una es un ángulo, una perspectiva. Es como la descripción que podemos realizar de un mismo acontecimiento desde el punto de vista de un periodista o de un político o de un hecho de interés científico desde dos disciplinas distintas.

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(1) No siempre la inducción ocurre en el sentido de ir de lo particular a lo general. Actualmente se considera que lo que caracteriza a la inducción es que la conclusión que se obtiene es simplemente probable, "probabilidad que es cuestión de grados..." (Copi I pag 25-34)

(2) De acuerdo al punto de vista que se expone en este trabajo, los esquemas son intrínsecos a las estructuras. Precisamente es por esto que prefiero hablar de estructuras reconocidas, puestas de manifiesto por los diferentes autores. Creo que en algunas de estas propuestas ha habido un auténtico descubrimiento, en el sentido de haber develado la verdadera estructura de los enunciados. Pero ninguno de los autores lo había reclamado. Ellos hablan de analogías, de servirse de un modelo para enseñar una estructura, etc.

(3) Precisamente por carecer de esquema o estructura propia, no hemos mencionado algunas categorías que otros autores han descrito. Por ejemplo, el subtipo descripción (considerada por Hernández y García (1991) dentro de la estructura que llaman identificación) es una lista de propiedades que tiene una estructura superponible a la del listado.

Referencias bibliográficas

(1) ALONSO J, MATEOS MaM (1985): Comprensión lectora: modelos, entrenamiento, evaluación. Infancia y Aprendizaje Vol 31-32, pp 5-19

(2) ARMBRUSTER BB, ANDERSON TH, OSTERTAJ J (1987): Does text structure/ summarization instruction facilitate learning expository text? Reading Research Quarterly. Vol 22, 331-346

(3) BAJTIN M, (1979): Estética de la creación verbal (Ed. Siglo XXI, México) pp 260-263

(4) BAUMANN JF, (1984): The effectiveness of a direct instruction paradigm for training main idea comprehension. Reading Research Quarterly Vol XX, 1, 93-115 (Infancia y Aprendizaje 1985, pp 89-108)

(5) COPI IM (1984): Introducción a la lógica. (EUDEBA Manuales, Bs As) pp 25-34

(6) COOK LK, MAYER RE (1988): Teaching Readers About Structure of Scientific Text. J Educational Psychology; Vol 80:448-456

(7) DEL RIO P. (1985): Investigación y práctica educativa en el desarrollo de la comprensión lectora. Infancia y Aprendizaje Vol. 31-32, 21-43

(8) GEVA E, (1983): Facilitating reading comprehension through flowcharting. Reading Research Quarterly Vol XVIII, 4, 384-405. (Reproducido en Infancia y Aprendizaje 1985)

(9) HERNANDEZ HERNANDEZ P, GARCIA GARCIA LA, (1991): "Estructuras del Texto y del Pensamiento: Bases de la teoría del Estudio". En Ibídem: Psicología y Enseñanza del Estudio. Teorías y Técnicas para potenciar las habili-dades intelectuales. (Ed.Pirámide, Madrid) cap 5: 71-89

(10) LEON JA,(1991): La mejora de la comprensión lectora: un análisis interactivo. Infancia y Aprendizaje Vol 56, 5-24

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DIAGRAMAS Y APRENDIZAJE

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FUNDAMENTOS Y APLICACIONES DE LOS DIAGRAMAS EN EL APRENDIZAJE

PARADISO, Juan Carlos (1997): Revista del IRICE (Rosario, Argentina)

(Nº 11, marzo 1997, pp 79-97)
Resumen

Los diagramas son representaciones esquemáticas de un texto, en donde conceptos y proposiciones (sintetizadas en palabras clave) son unidas por trazos lineales y entrelazadas en estructuras. Claves y conexiones lineales permiten gran reducción del texto original y su presentación visual facilita el recuerdo, al usar comunicación digital (verbal) tanto como analógica (configuraciones espaciales, íconos). Su utilidad para el aprendizaje deriva de que facilitan la comprensión y el recuerdo, permiten explicitar los conocimientos previos y evaluar procesos cognitivos superiores. Tienen afinidad con la forma en que la mente maneja la información (almacenamiento o producción). La transformación de un discurso o texto lineal en un mapa, tiene implicancias en cuanto a los interjuegos entre texto, actividad mental y mapeo, entre los que se establecería una relación dialéctica. Muchos de los nombres con los cuales se conocen (mapas conceptuales, semánticos, redes proposicionales, etc.) se asocian con procedimientos especiales prescriptos por cada autor. Aquí se propone la designación general de diagramas o mapas cognitivos, englobando con ella a cualquiera de los precedentes. A pesar de ciertas dificultades iniciales, el aprendizaje de la técnica es claramente ventajosa tanto en el aprendizaje como en otras actividades humanas.

Introducción

Los diagramas o mapas cognitivos revisten gran interés en el aprendizaje. Por medio de ellos un mensaje textual, expresado originalmente en prosa, es representado en forma de esquema en dos dimensiones desplegado de una manera más o menos personalizada. La representación del texto comprende tanto sus contenidos (expresados sintéticamente a través de palabras claves u otros símbolos) como su estructura (a través de un esquema o armazón con diferentes y particulares disposiciones que remedan la estructura del texto al cual reemplazan.

Si bien durante años fueron conocidos bajo diferentes nombres y usados en distintos contextos, sólo recientemente han sido revalorizados en asociación con los procesos cognitivos (Heimlich JE y Pittelman SD 1986). A ello ha contribuido la aceptación general de un nuevo paradigma teórico del manejo de información por parte del cerebro: el almacenamiento en redes y la metáfora del holograma, donde aparecen claras analogías entre registros mentales y diagramas, como muchos de los nombres empleados lo sugieren (mapas, redes, etc.). Como intentaremos demostrar, estos mapas tienen un formato que resulta familiar a nuestra mente[1]. Tengamos en cuenta que las redes neuronales son configuraciones tridimensionales de neuronas conectadas por sus prolongaciones, mientras que los diagramas son configuraciones-aunque sólo en dos dimensiones- de nudos de información asociados por múltiples líneas. Por otra parte, algunos diagramas tienen auténtica disposición reticular (como es el ejemplo de los mapas semánticos). Su interés también radica en que: permiten explicitar los conocimientos previamente disponibles en asociación con los nuevos, facilitan la reelaboración textual, mostrando con claridad las interrelaciones, etc. Estos mapas constituyen una manera original de reorganizar y desplegar el texto sobre el papel o, con mayor precisión, de expresar la manera como el lector lo comprende.

La construcción de diagramas ha sido considerada tanto una técnica como una estrategia. Aunque su empleo es relativamente simple, es posible mejorar su utilidad conociendo sus fundamentos, algunas reglas, sus variantes. Sin embargo, existiendo numerosas variantes, no pretendemos aquí describirlas en su totalidad. En este capítulo, se exponen las características generales de los diagramas y se brinda una fundamentación sobre su empleo en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Retomamos y ampliamos conceptualizaciones expresadas en artículos anteriores (J.C. PARADISO 1994), (J.C. PARADISO, 1997) .

Definición (fig. 1)

El diagrama es un esquema en donde la información es presentada en forma de claves (generalmente palabras) interconectadas por medio de trazos de unión, entramadas en una estructura (fig. 1) Las palabras representan ideas incluidas en una estructura temática más amplia. Uso como sinónimo la denominación de mapa cognitivo y llamo mapeo cognitivo al proceso de construcción, es decir a la representación espacial de los conocimientos. Este mapeo (mapping) puede ser considerado una estrategia instruccional (Heimlich JE y Pittelman SD 1986). Para evitar ambigüedades, excluyo de esta categoría a los dibujos, figuras, cuadros sinópticos, cuadros comparativos, tablas y otros esquemas menos estructurados. De acuerdo a la definición, en el mapa podemos considerar las ideas, sus conexiones y el ordenamiento en una estructura.

1) ideas: Pueden tratarse de conceptos o de proposiciones, representados mediante claves. Los puntos de la estructura en donde se concentra esta información significativa se llaman nodos o nudos. Las claves con las que representamos la información, en la mayoría de los casos son palabras, aunque podemos usar imágenes gráficas (dibujos, etc.) o símbolos. En el proceso de construcción, se eligen palabras que sinteticen lo que se desea expresar en cada nodo. Esas palabras-clave deben ser capaces posteriormente, de irradiar el contenido semántico del texto original, permitiendo la reconstrucción de lo que fue omitido. Expresado de otra manera, una palabra-clave contiene información explícita e implícita. Entre las funciones gramaticales, las de mayor poder evocativo suelen ser los sustantivos, seguidos por los verbos. Sin embargo, los verbos comunes frecuentemente están sobreentendidos en las conexiones. También los artículos son generalmente eliminados del mapa cognitivo; los adverbios que expresan cantidad o cualidad (más, menos, igual, mayor, etc.) se pueden reemplazar por símbolos matemáticos o se suprimen. Como queda expresado, omitir palabras en el diagrama no es lo mismo que hacerlas desaparecer de la idea: deben quedar implícitas en las palabras-clave de los nodos o en los trazos de unión.

En cuanto al significado de estas palabras, en los nodos se suelen representar conceptos o proposiciones. Cuando se trata de una “red semántica” (diagrama donde se representa una sola proposición) en los nodos sólo encontraremos conceptos. (Serafini MT, cap 13). En este caso la proposición se construye uniendo dos o más nodos, a través de un verbo sobreentendido en la línea que los vincula (véase por ejemplo -fig.1-, cómo se sintetiza la primera oración del párrafo, dejando implícita la expresión “suelen representar”).

significado

proposiciones

conceptos

(Detalle de la fig. 1) 1)

Las palabras implícitas no son unívocas; en el caso ejemplificado hay numerosas expresiones que pueden intercambiarse: “suelen representar”, “pueden contener”, “existen” “es posible encontrar”, etc.. Cualquiera de ellas reemplaza a la original sin cambiar el sentido del texto. Esta fluidez de las palabras de enlace es característica del aprendizaje comprensivo (retención de proposiciones) con respecto a la memorización mecánica de un texto lineal (retención textual de oraciones).

2) conexiones entre las ideas: por medio de líneas o trazos que siguen diferentes vías. Es decir que las conexiones lineales sirven para asociar la información contenida en los diferentes nodos; al reemplazar palabras que abultan el texto, las relaciones se expresan y visualizan mejor.

Enfatizo en que, en un mapa cognitivo, cada tipo de trazo puede representar una modalidad de relación entre dos nodos: el grosor, la continuidad, eventualmente al color, la presencia de una flecha en el extremo distal, son algunos de los elementos que se deben aprovechar para sumar significaciones, evitando el empleo de palabras. Así, un trazado más grueso debe sugerir mayor importancia de una relación dentro del contexto de ideas expresadas, una línea discontinua, una relación relativamente laxa o dudosa; una flecha nos puede indicar: el sentido en el que se verifica la relación, o una causalidad, o bien una secuencia temporal. El mapa cognitivo es una construcción personal, donde más allá de las convenciones generales, es conveniente que cada uno deje su impronta. Fuera de las situaciones en donde el conocimiento debe compartirse (por ejemplo una exposición pública o una publicación) considero que el mejor criterio para evaluar un mapa cognitivo debe ser pragmático: ¿sirve o no a quien lo emplea?.

3) estructura: como resultado de las relaciones que se establecen entre las ideas, cada párrafo o enunciado, tiene una estructura que le es propia. Esta estructura, ya implícita en el texto original en prosa, se hace explícita al construir un diagrama. Se acostumbra distinguir micro, macro y superestructura (Sánchez Miguel 1995). Particularmente interesante es la posibilidad de representación de la macroestructura (coherencia global, conectando entre sí todas las ideas por su relación con el significado del conjunto) (García Madruga JA, Luque JL 1993) y de la superestructura (que hace referencia a la organización del texto). El tipo de superestructura o esquema resultante, dependerá del "formato" del texto, según se trate de textos narrativos o expositivos y dentro de estos últimos de acuerdo a los tipos de pasajes (de enumeración, secuencia, confrontación, etc.). Nos referimos a ello en otro trabajo (Paradiso JC: Lectura y Vida 1996)

Variantes, nomenclaturas y aplicaciones

El diagrama que hemos descrito hasta ahora, representado en la fig. 1, es una de las formas más comunes: información contenida en nodos, trazos de unión con información sobreentendida -referida ésta a las relaciones entre diferentes nodos-. Pero existen otras formas de construcción que también revisten interés. Muchos autores construyen diagramas distribuyendo información sobre los trazos lineales, en forma ramificada, sin existir propiamente nodos (fig. 2). Heimlich y Pittelman usan indistintamente ambas configuraciones para sus mapas semánticos (Heimlich JE, Pittelman SD).

Casi cada autor que ha trabajado con esta técnica, ha creído necesario crear una denominación propia, basado en sutiles diferencias. Se usa ampliamente el nombre de red, pero esta palabra, tanto en castellano como en inglés (net) connota una estructura de conexiones intrincadas, con múltiples entrecruzamientos. Reservamos entonces este nombre para un tipo particular de diagrama (reticular) con esas características de multiconectividad. Quizás el nombre más genérico sea el de “diagrama”. También “mapa” resulta adecuado, pero por su notoria ambigüedad, virtualmente obliga a usar un segundo apelativo: conceptual, semántico, etc.. Entre los diversos nombres que han sido sugeridos, cada uno de ellos parece asociarse, por estipulación a veces arbitraria, a un procedimiento característico. Así, los “mapas conceptuales” son usados por Novak y Gowin y según prescriben estos autores, deben presentar un ordenamiento jerárquico (los conceptos más generales e inclusivos se ubican en la parte superior); además, explicitan las palabras de unión sobre las líneas conectivas (Novak & Gowin, 1984). A su vez, los “mapas semánticos” fueron propuestos por Hanf como una “técnica (estrategia) para transformar la lectura en pensamiento” (“semantic mapping”) (Hanf 1971) y retomados por Heimlich y Pittelman (op cit). Estos autores comienzan habituamente con una sesión de torbellino de ideas para recuperar los conocimientos previos del estudiante; el nombre de “semánticos” parece adecuado en cuanto activan y se construyen sobre la base de los conocimientos previos. A diferencia de los mapas conceptuales, tienen una disposición concéntrica o centrífuga, permitiendo una expansión bidimensional de ideas secundarias alrededor del tema central. Cuando deben expresarse jerarquías conceptuales, estos mapas centrífugos pueden resultar menos explícitos que los de Novak y Gowin, organizados por niveles verticales (Jones, Palincsar y otros, cap 2). El apelativo de “mapas memorísticos” usado a veces, enfatiza en el aspecto menos interesante de la estrategia, cual es la posibilidad de “memorizar”, lo cual reduce el aprendizaje a una sola de sus dimensiones.

Otros nombres aluden a procedimientos específicos: diagramas de flujo o flujogramas (secuencia de actividades), diagramas de predicabilidad y redes semánticas (usados en lingüística). (Novak pp 57) El nombre de “red semántica” ha sido usado para designar la estructura que representa una sola oración (o más propiamente una proposición). Por su parte, las “redes proposicionales” designan conjuntos de proposiciones contenidas en un texto discursivo. Estas redes explicitan las oraciones en forma prácticamente completa, aunque pasan de la estructura lineal a una forma reticular, empleando líneas de unión (Serafini cap 14 pág 259-283). La red adaptativa ha sido concebida por Alvermann para la enseñanza estratégica de las ciencias sociales en el aula.(Alvermann 1986)

¿Qué apelativo usar entonces para designar genéricamente a todos estos mapas? Prefiero llamarlos mapas cognitivos, porque hacen alusión a lo más general del conocimiento, incluyendo aspectos semánticos y sintácticos, que también se pueden poner en juego, a su manera, en la construcción de los mapas. Para decirlo en palabras sencillas, expresamos con un mapa nuestro conocimiento sobre un tema. El nombre que eligimos también nos permite dirigir la atención hacia sus relaciones con las estructuras cognitivas humanas (V. infra).

Fundamentos cognitivos

Los diagramas presentan interés para el aprendizaje en relación con varios aspectos, ligados tanto a la comprensión como a la retención de un texto, al estudio inicial como a los repasos, a la preparación de una conferencia como a su desarrollo expositivo, al diagnóstico de ciertas dificultades de comprensión como a una vía para superarlas, a la producción individual como grupal.

En primer lugar, en la construcción de un mapa cognitivo se ponen en juego una serie de procesos y estrategias, que se cuentan entre los más elevados dentro del aprendizaje y que contribuyen a una mejor comprensión textual. Entre ellos: la esencialización (selección de ideas, conceptos y palabras más importantes), jerarquización (relaciones jerárquicas entre las diferentes ideas), análisis (descomposición de un todo en sus elementos constitutivos, es decir separación e identificación de las ideas más elementales o simples), reorganización (cambio de la secuencia del material según su significatividad para el lector), asociaciones intra y extratextuales (establecer conexiones entre los nodos o aún con información contextual o agregada al texto), síntesis (reagrupamiento por categorías más amplias y abarcativas), incluso confrontación con el conocimiento previo del sujeto, fenómeno al cual desde Ausubel se le presta gran atención (Ausubel, Novak & Hanesian 1983) (Geva 1983) (Ontoria Peña, Ballesteros, Cuevas et al, 1993) (Heimlich JE, Pittelman SD 1994).

El mapa cognitivo permite desplegar ante los ojos del lector la estructura del material (Patterson, Dansereau & Newbern, 1992). Durante su diseño y construcción, se puede poner en juego un sistema de procesamiento espacial, guiando la extracción de ideas principales e información detallada (Lambiotte et al, 1989). La construcción de mapas forma parte importante de las estrategias para enseñar a aprender (Jones, Palincsar y otros 1995). Los utilizamos para la enseñanza de estructuras (Paradiso JC, 1996, material de cátedra).

El texto presentado en forma de diagrama cambia desde su conformación originalmente lineal a otra espacial. Las diferentes opciones para la selección de información destinada a los nodos, la naturaleza de las conexiones y la estructura resultante, frecuentemente dan como resultado una construcción altamente personalizada, probablemente única para cada estudiante. Además, la estructura suele tener una disposición distintiva para cada tema; esto ayuda al reconocimiento y discriminación entre temas semejantes y sirve al proceso de aprendizaje. En este reconocimiento está implicada una parte del lóbulo temporal del hemisferio derecho que, tal como Luria ha demostrado, está encargada de efectuar la representación espacial de los conceptos. Puede inferirse que, en el trabajo de construcción de un mapa cognitivo, se pone en juego la creatividad del estudiante, por la posibilidad de distribuir las ideas espacialmente, desarrollando las relaciones explícitas del texto, así como intentando el descubrimiento de relaciones que no siempre están muy claras en el texto original.

En cuanto a la retención, diversas investigaciones de diseño experimental se continúan efectuando para establecer el verdadero lugar de los diagramas. En un estudio con material técnico, se ha demostrado que el uso de diagramas mejora la evocación de las ideas principales y secundarias (Rewey, Dansereau, Skaggs et al, 1989). Más recientemente, Scevak et al (1993) confirman su utilidad al obtener mejores resultados, en aquellos estudiantes que habían sido entrenados en su uso, en la evocación del material, tanto de ideas principales como detalles. En otro estudio, S. Iovino (1993) comparando la construcción de redes con el subrayado, obtuvo mejores resultados en la evocación inmediata con el subrayado, pero con este procedimiento hubo una notable caída de la evocación más alejada que, en cambio, se mantuvo estable en los que trabajaron con redes. Es de esperar que la retención obtenida a partir de la construcción de diagramas sea más estable que la generada por otros métodos, tales como la repetición verbal o el subrayado, como se verifica en el citado estudio de Iovino. Quizás ello exprese la importancia de la reorganización, reelaboración textual y personalización en el aprendizaje. Algunas de estas ventajas se derivan de su facilidad para mostrar relaciones espaciales entre los conceptos a los cuales ilustran (Larkin & Simon, 1987) (Winn et al, 1989). Asimismo, sostenemos que existen particulares relaciones entre las estructuras textuales, las de los mapas y las estructuras cognitivas del sujeto, aspecto que se desarrolla en el siguiente epígrafe. En los diagramas pueden incorporarse con facilidad tanto símbolos como elementos figurativos (íconos). En otro estudio controlado, trabajando con diagramas se encontró que el uso de elementos figurativos mejora el desempeño de los estudiantes menos hábiles (Winn & Sutherland, 1989).

La retención del material puede verse facilitada también por la disminución del volumen total del texto. En efecto, la supresión de palabras, especialmente de aquellas que en el texto en prosa sólo sirven de nexo entre las ideas, permite resaltar otras (selección y esencialización). Términos de alto poder evocativo (palabras-clave, símbolos o imágenes), son capaces de representar ideas con mucho menor extensión textual y, si se hace correctamente, con mayor claridad que el texto lineal original, en cuanto son capaces de portar y aportar información implícitamente. El resultado, en comparación con el texto lineal, presenta menor extensión sin desmedro de la cantidad de información, especialmente de aquella más relevante. Esto disminuye el tiempo de los repasos ya que debe manejarse menor volumen de material.

En suma, los mapas pueden ser útiles ya sea que se considere la comprensión como la retención, ambos aspectos esenciales en el aprendizaje. En un estudio controlado reciente, Monereo y Pérez comparan los beneficios del uso de mapas conceptuales en comparación con otras estrategias, como la autointerrogación, la clase magistral, las pausas expositivas (permitiendo la reelaboración personal del material) y la entrega de hojas-modelo esquemáticas (que facilitan una reorganización del tema). Los mejores resultados se obtienen con los mapas conceptuales y las pausas expositivas; los mapas se conplementan favorablemente con todas las estrategias de anotación, especialmente cuando el estudiante guía su acción mediante interrogantes. (Monereo y Pérez 1996).

Es posible inferir que el uso de mapas cognitivos contribuye al aprendizaje significativo-profundo, que puede definirse como la búsqueda de relaciones entre los materiales, incorporación del conocimiento en el bagaje personal y extracción del significado de los materiales implicados (Selmes, citado por Monereo y Pérez 1996).

Aplicaciones

Hemos referido cómo el mapeo puede emplearse como auxiliar del aprendizaje, como estrategia para mejorar los resultados del estudio individual. Más reciente -y menos conocida- es la posibilidad de su uso por los educadores para el diagnóstico de las dificultades de sus estudiantes, identificando las áreas temáticas con mayores problemas (Patterson et al, 1992). El educador que se familiarice con la técnica hallará que el diagrama es excelente para evaluar los conocimientos y la comprensión sobre un tema. Pidiendo al estudiante que efectúe un diagrama sobre el texto, se puede obtener información relevante sobre su retención y especialmente sobre su comprensión.

Los diagramas pueden también tener aplicaciones como esquema de organización de una conferencia o como síntesis de la reflexión de un grupo humano, etc. Por ej., en determinadas situaciones grupales o institucionales, un coordinador (psicólogo social, psicólogo institucional, educador, etc.) junto con los actores institucionales construyen redes explicativas o estructuras de contenidos para tratar de interpretar la naturaleza de un problema, su delimitación, los puntos más importantes en donde deben centrarse las acciones para obtener soluciones, etc. (Davini pag 29). Los diagramas se han usado como registro de la actividad grupal en la técnica del “torbellino de ideas”, en cuanto permiten expresar y desplegar mejor las relaciones causales entre las ideas emergentes. Precisamente en el procedimiento de los mapas semánticos que preconizan Heimlich y Pittelman, generalmente se comienza con una sesión de brainstorming en la cual se pide a los estudiantes que verbalicen asociaciones sugeridas por el tópico o por palabras gatillo, mientras el docente va incluyéndolas en el mapa, es decir, categorizándolas (Heimlich y Pittelman (1994). En este caso el objetivo es desplegar y hacer conciente el conocimiento previo del tema que traen los estudiantes. Se relaciona íntimamente con los mencionados aportes de Ausubel.

Relaciones entre mapas y estructuras cognitivas

Cuando presentamos la información en un diagrama, donde conceptos y proposiciones son unidos entre sí por trazos lineales, probablemente estemos imitando la forma de procesamiento cerebral. La construcción de un diagrama es una actividad que necesariamente involucra a ambos hemisferios cerebrales. Si bien es cierto que es imposible concebir que en circunstancias normales trabaje un solo hemisferio, existen situaciones de predominancia de uno sobre el otro en relación con el tipo de tarea intelectual. Es conocido que el hemisferio izquierdo (H.I.) preside las funciones vinculadas a la comunicación verbal o digital, las secuencias, los razonamientos lógicos, los procesos de análisis, etc.. Por su parte, el hemisferio derecho (H.D.), preside las organizaciones espaciales, la comunicación no verbal, el trazado de esquemas, dibujos, etc.. En la lectura que se efectúa sobre textos discursivos, la actividad es hegemonizada por centros del HI, tanto más cuanto más abstracto sea el contenido. Por el contrario, en el proceso de construcción de un diagrama, cuando el sujeto está recodificando el mensaje del texto original, hay una mayor distribución del trabajo cerebral: mientras que el HI controla la parte semántica (representada por los conceptos y proposiciones que ocupan los nodos) es esencial la participación del HD para la distribución espacial, la configuración de la estructura y el trazado de las relaciones entre los nodos. También el HD aporta imágenes gráficas y los diferentes símbolos. Así, al recuerdo de los contenidos semánticos se suma el de la estructura y la configuración espacial. Ello puede explicar porqué mejora el aprendizaje usando esta técnica.

Los textos en prosa son secuencias lineales de palabras, agrupadas gramaticalmente en forma de frases y oraciones. La metáfora del hilo conductor del discurso es ilustrativa. Como lo hiciera notar Mc Luhan, seguramente esa linealidad se ha acentuado y ha disciplinado nuestra manera de pensar el mundo en la llamada “Galaxia Gütemberg” (del Rio 1985). Quizás esa linealidad se esté rompiendo a partir de los hipertextos en la Galaxia informática de Bill Gates, pero esto es una digresión y -como estamos en un texto normal- debemos retomar el hilo anterior. Esta secuencia lineal no está preformada: es un artefacto que producimos en el momento de comunicar ideas. El cerebro almacena la información en forma de estructuras o redes tridimensionales. Por lo tanto, para comunicarnos debemos transformar la información desde la forma de red a la linealidad discursiva. Quien escucha o lee, debe realizar la operación inversa: transformar esa información lineal en una estructura reticular adecuada al procesamiento de la mente. Novak afirma que "los mapas conceptuales pueden ayudar a llevar a cabo esta transformación linguístico-psicológica" (Novak et al, op.cit. pag 75).

Ahora bien, ¿qué tipo de información se deposita en estas redes?: Se sabe que el cerebro no puede almacenar discursos u oraciones completas, sino fundamentalmente elementos clave: en la información semántica serán conceptos y proposiciones, especialmente las de mayor nivel (macroestructura) (Sánchez Miguel E, 1995). Esto es tanto más así, cuanto más complejo es el material. Inversamente, cuando la mente se aboca a una producción intelectual, primero recupera los elementos clave de su almacenamiento y luego los une, los relaciona e integra para su expresión.

Desde la lingüística, se establece una distinción entre la estructura superficial y la estructura profunda de las oraciones. La estructura superficial está constituida por oraciones completas, es decir por todas las palabras unidas entre sí por determinadas reglas sintácticas, etc. La estructura profunda remite al significado de la oración, a las proposiciones, a la información esencial. Chomsky ha descrito reglas transformacionales por las cuales la estructura profunda se transforma en algo apto para ser transmitido (estructura superficial). En las oraciones simples, la estructura superficial es semejante a la profunda, siendo también similar la forma de almacenarse el recuerdo. "A medida que las oraciones son más complejas, lo que se almacena es algún esquema de base esencial, más una o más "notas" que sirven como reglas para regenerar la oración en su forma superficial original. Esto significa simplemente que lo que se almacena (en el cerebro) es alguna representación codificada de la oración compleja" (Ellis, 1972, pag 230).

Podemos inferir que, para que el cerebro aproveche al máximo su capacidad, la información debe estructurarse de tal manera que pueda ser asimilada con facilidad. Los mapas cognitivos resultan en un esquema semejante a las redes que se forman en el cerebro tanto para el almacenamiento de información como para el pensamiento verbal y la comunicación. Se puede admitir que son representaciones gráficas de la información contenida en nuestra intimidad cerebral. Por ello facilitan tanto el aprendizaje como la recuperación de la información.

Dialéctica entre actividad mental y mapas cognitivos

Quien construye un diagrama, debe desplegar sus ideas, explicitando las relaciones y las jerarquías que ellas guardan entre sí, tal como las entiende. Quiere decir que el diagrama reproduce la información tal como se encuentra en la mente, mostrando las estructuras de las que esa información forma parte.

La construcción del diagrama, como la de un dibujo, debe involucrar una imagen previa o simultánea. Cuando dibujamos, o bien tenemos frente a nuestra vista el modelo o referente empírico, o bien lo representamos a través de la imaginación. Se ha llamado la atención sobre la naturaleza interactiva de ver, imaginar y dibujar. La "concepción" del gráfico (que es una actividad mental) precede al propio dibujo (McKim 1980). Aplicando esta lógica a la construcción de un diagrama, es posible pensar que su concepción puede estar precediendo a su ejecución. El sujeto trata de explicitar cómo entiende el texto. Y, cuando va construyendo el mapa sobre el papel, al ser percibido el registro, devuelve información al cerebro. Esta retroalimentación le permite ir confrontando el diagrama con la información de origen. A través de la imagen y de las correcciones que se van introduciendo, se pueden comprender mejor las relaciones.

En un simposio reciente he expresado que los intercambios entre mente y mapas cognitivos, traducen una relación dialéctica entre dos registros (Paradiso 1994). Un diálogo entre los registros cerebrales y los registros gráficos. Ambos son dinámicos y plásticos. En el caso del diagrama, por cuanto es una construcción a la cual se va modelando, corrigiendo, moviendo elementos, completando conexiones, etc. En el caso de la representación mental, ésta se va modificando y reacomodando a través de la interacción con el producto. Cada reacomodación en el diagrama, implica reorganizar y reelaborar los esquemas mentales que le dieron origen.

Se han estudiado correspondencias de las estructuras mentales con los textos en prosa. Se ha afirmado que el texto es un medio extraordinario para investigar la mente y que, a su vez, también "las propiedades de la mente humana dan cuenta de cómo comprender los textos" (Hernández & García, 1991, pag 71). Hemos argumentado acerca de la mayor aproximación a partir de los mapas cognitivos. Creemos que el diagrama construido a partir de un texto, es la expresión gráfica de cómo éste se ha comprendido. Tal vez, su estructura es intermediaria entre las estructuras textuales y las mentales.

Algunas objeciones

A pesar de su utilidad, sobre lo cual hemos ofrecido numerosos argumentos, existen límites y objeciones al empleo de la técnica, cuestión que ahora discutiremos:

1) Se suele suponer que el empleo de esta técnica consume tiempo. Es una objeción ingenua. Es cierto que quien simplemente lee un texto pasará con mayor rapidez a través del mismo. Pero no debe ignorarse que el objetivo del estudio es comprender y recordar (en lo posible obteniendo placer en la misma actividad). Además de ser la experiencia habitual en quienes usan mapas, existen investigaciones que corroboran su utilidad en acuerdo con los fines expresados.

2) Puede pensarse que la técnica es complicada. En realidad, su manejo requiere de un breve período de aprendizaje inicial; la práctica hará el resto. Lo ideal es la evaluación efectuada durante la práctica, puesto que no es requisito alcanzar pleno dominio para su empleo. A pesar de previsibles imprecisiones o posibles errores el diagrama siempre enseña y contribuye al aprendizaje, aún aquél realizado precariamente por un principiante. Ciertamente, en la construcción de un mapa cognitivo se pueden cometer errores: inadecuada jerarquización, conexiones incorrectas, etc. Pero estos errores no hacen más que poner en evidencia un déficit en la comprensión o aún en la construcción del texto. Son la consecuencia y no el problema. Cuando al efectuar un mapa cognitivo el sujeto encuentra dificultades, ellas pueden expresar inconsistencias en la propia armazón del conocimiento. Frecuentemente en la lectura de un texto lineal, se disimula la falta de comprensión de algunos pasajes, ya sea ignorando o memorizando mecánicamente el trozo. La estrategia del mapeo sirve para poner de manifiesto estos puntos débiles, que pueden residir en el conocimiento previo del sujeto, en la comprensión de lo nuevo, en la articulación de lo previo con lo nuevo o en la propia lógica del texto.

3) Deberíamos enfatizar que, como toda estrategia de aprendizaje, su valor está condicionado por el grado de implicación y la actividad del sujeto. Aunque deban superarse algunas dificultades (o quizás gracias a ellas), el mejor diagrama es aquél que fue realizado por el interesado. Los esquemas ajenos tienen menor utilidad para el lector.

4) No todo tipo de texto se beneficia en igual grado con la representación por un diagrama. Por ej., atendiendo a la superestructura, un párrafo de confrontación generalmente queda mejor expresado a través de un cuadro comparativo; la evolución de una variable a través del tiempo se expresa mejor construyendo un gráfico en un sistema de coordenadas cartesianas; los enunciados descriptivos, así como los del tipo enumerativo, frecuentemente se representan muy bien con un simple dibujo, etc.

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macroestructura

Fig. 1: Diagramas. Definición

estructura

esquema

nodos

color

flechas

conexiones

grosor

enumeración

secuencia

confrontación

DIAGRAMA

continuidad

superest

narrativa

expositiva

otras

claves

Símbolos

= á ?

imágenes

palabras

funciones

significado

conceptos

proposiciones

Sustantivos

++++

Verbos

++

conceptuales

semántica

REDES MAPAS

proposicional VARIANTES semánticos

explicativa

memorísticos

DIAGRAMAS especiales

adaptativa

flujo predicabilidad

Fig. 2: Diagrama arborescente con información representada en las ramas (mapa semántico)

---------

[1] Usaremos mente o actividad mental en el sentido que le da Piaget, incluyendo conciencia y actividad nerviosa superior (op cit pp 112). Por su connotación, aunque incluye al órgano cerebral, remite menos directamente a su anatomía y más a su actividad, es decir a la fisiología.

02/10/2006 GMT 1

Memoria, esquemas cognoscitivos y comprensión

paradiso @ 16:00

Memoria, esquemas cognoscitivos y comprensión
Juan Carlos Paradiso

Publicado en A. Sánchez Cábaco et al (2001): Ámbitos aplicados de Psicología de la Memoria, Madrid: Alianza, cap 2, pp 47-65.

1. Introducción

La comprensión –en particular la del lenguaje– es una de las actividades más importantes, complejas y esenciales del ser humano. Pero si bien ella implica a todos los procesos psicológicos básicos –entre ellos a la memoria– por otra parte éstos son condiciones necesarias para que se produzca la comprensión.
El considerar estos procesos psicológicos separadamente, no deja de ser un artificio didáctico. Para apoyar esta idea basta señalar las nuevas concepciones de la memoria de trabajo que incorporan un ejecutivo central en el propio sistema del ‘corto plazo’, el cual se complejiza y ‘se hace inteligente’ por decirlo metafóricamente (Baddeley, 1986, 1990; Rosselló y Revert, 1999; Tejero y Pastor, 1999). Otro argumento proviene de las diferentes teorías acerca de los esquemas y estructura cognoscitivas , que la memoria toma prestado y comparte con la inteligencia (Piaget e Inhelder, 1978).
Desde la dimensión pedagógica, un aprendizaje inteligente no consiste en adquirir más conocimientos, sino en utilizarlos mejor: se trata de utilizar los recursos de la memoria en forma estratégica, bajo la guía de la inteligencia. En este capítulo consideraremos el caso de la memoria en relación a la comprensión lectora. La intervención de esquemas cognoscitivos tiende un puente entre comprensión y memoria, a la vez que resulta explicativa para muchos de los procesos que estudiaremos a continuación.

2. Lectura, comprensión y memoria

La lectura comprensiva es la actividad psicológica por la cual un sujeto pone en juego estrategias y recursos intelectuales con el objetivo de comprender el significado de un texto e incorporarlo dentro de un marco de referencia constituido por sus conocimientos previos – los cuales están organizados en esquemas y estructuras cognoscitivas –.
Con respecto a esta definición que proponemos, debemos destacar que, aunque en definitiva la lectura está bajo el control de la inteligencia, muchos procesos son automáticos, especialmente en los niveles inferiores del procesamiento.
Se infiere que el texto se asimila según la perspectiva del lector, o sea que la interpretación final del texto será una construcción. El lector comprende el material gracias a la intervención de sus conocimientos previos, pero a la vez se puede decir que ha comprendido cuando la información nueva se incorpora y se articula con aquellos conocimientos.
Esta articulación entre conocimientos previos e información nueva nos acerca a la idea de interactividad. El lector puede efectuar con el material procesos de análisis y síntesis, usando estrategias o recursos flexibles para que el mensaje contenido en el texto sea congruente con sus conocimientos previos. Según el grado en que se consiga tal congruencia, la información podrá ser aceptada e incorporada o por lo contrario producirá lo que Festinger llamara una disonancia cognitiva (Ovejero, 1993) o lo que la escuela de Ginebra caracterizara como conflicto cognoscitivo (Fernández Barrocal, 1992) mecanismos que algunos consideran subyacente al cambio conceptual.
El cambio conceptual resulta de la interacción entre el conocimiento previo y el nuevo. Como consecuencia de sus experiencias cotidianas los sujetos tienen una serie de marcos de referencia alternativos que pueden ser considerados erróneos desde el punto de vista científico. En la escuela, ‘aprenden’ lo que los docentes le piden, adquieren el vocabulario científico y responden a las preguntas de los exámenes. Pero al regresar a la vida diaria continúan usando sus viejos conocimientos cotidianos y éstos pueden continuar durante años coexistiendo con el conocimiento científico. El conocimiento previo – también organizado en esquemas jerárquicos aunque quizás más laxos – es un prerrequisito para la adquisición de nuevos conocimientos, pero por la otra parte, también puede impedir la comprensión y el aprendizaje, porque puede ser incompatible con el nuevo conocimiento presentado. Por lo tanto, el aprendizaje requiere no solamente la adquisición de nuevos conocimientos, sino frecuentemente la reorganización del conocimiento preexistente, es decir del cambio conceptual (Schnotz y Preu, 1997).
La intervención de la memoria en el proceso es permanente. Desde la imprescindible intervención de la memoria de trabajo para mantener la ilación y el aporte permanente de la memoria de largo plazo (MLP) para que los contenidos sean inteligibles y significativos, hasta el aprendizaje y el recuerdo (‘memorización’) que tiene lugar con el texto nuevo que se está incorporando al sujeto . El recuerdo no es totalmente voluntario: como se sabe existe memorización no intencional de mucha información, aunque la intervención de la voluntad, del interés y de las estrategias producirá, sin duda, un efecto mayor.

3. El rol de los conocimientos previos: esquemas cognoscitivos

3.1. Cómo se organizan los conocimientos

Cuando en la literatura cognitiva actual se habla de comprensión, es insoslayable hacer referencia a los conocimientos previos. El aporte de numerosos autores de este siglo ha llevado a admitir que estos conocimientos se encuentran organizados en esquemas y estructuras cognoscitivas. El interés de los esquemas para los fines de este capítulo es mostrar las relaciones intrincadas que éstos entretejen entre memoria e inteligencia. Otra cuestión importante es la referida al rol de los esquemas en el conocimiento y el cambio conceptual.
Los esquemas fueron formulados por Head, retomados por Bartlett (1932), explorados y desarrollados por Piaget. La continuidad es reconocida por el ginebrino “La idea de aplicar al análisis de la memoria el concepto de esquema no es ciertamente nueva y F. Bartlett la defendió brillantemente inspirándose en Head” (Piaget e Inhelder, 1978, p. 344). Son reformulados desde el paradigma del Procesamiento de la Información a partir de los frame (marcos) (Minsky, 1975, 1986), los esquemas de relatos (Rumelhart, 1980) y la ‘nueva teoría de los esquemas’ (Rumelhart y Norman, 1978). Se ha agregado complejidad al tema al describirse esquemas retóricos o superestructuras en los textos, a los que consideramos relacionados con los esquemas cognoscitivos (Meyer, 1984; Kintsch y Van Dijk, 1978).
El resultado es que existe una innumerable cantidad y variedad de esquemas, al lado de una indeseable dispersión conceptual, ya que no todos los autores significan lo mismo cuando los nombran, mientras que otros utilizan otros nombres para designar a los mismos conceptos. Creemos necesario reconocer diferentes tipos de esquemas, los cuales comparten muchas características y difieren en otras; ello exige un esfuerzo por agruparlos en un género común. Ese género que los incluye bien puede llamarse ‘configuraciones cognoscitivas’, ‘esquemas en sentido amplio’, ‘esquemas cognoscitivos’ o simplemente ‘esquemas’, nombre que usaremos en este trabajo por un principio de parsimonia; por otra parte, con esta denominación hacemos honor a los primeros autores que los describieron.
Para la Psicología Genética, en el adulto los esquemas se encuentran organizados en configuraciones más complejas a las que llaman ‘estructuras’. Primero se formarían los esquemas, los cuales progresivamente se van relacionando, primero intuitivamente – pensamiento intuitivo preoperatorio – luego se organizan lógicamente para conformar estructuras. Pero no profundizaremos en esta distinción.
Aquí proponemos una clasificación basada en la modalidad de codificación y en la naturaleza de la información contenida; así distinguimos esquemas sensomotrices (propioceptivos), conceptuales (lingüísticos) y analógicos (icónicos). Además mencionaremos otras categorías todavía más discutidas, como los esquemas procedimentales y los modelos mentales.

 Esquemas sensoriomotrices, cuyo prototipo es el descrito por Head. Este autor se interesó en el mecanismo por el cual el ser humano selecciona los movimientos para adoptar determinada postura o para desarrollar ciertas funciones habituales. En 1926 explicó este fenómeno con lo que llamó “esquema”, un modelo que representa las posiciones relativas de las diversas partes del cuerpo y que continuamente registraba los cambios de postura. El esquema tendría una representación mental de la postura actual del sujeto junto con la representación mental de la postura deseada, las que determinan la selección de un movimiento (Berlyne, 1965). Consideramos que esta representación sensoriomotriz –sensibilidad propioceptiva– puede asimilarse a lo que actualmente se conoce como el “esquema corporal”.

 Esquemas conceptuales – cuyo prototipo son los descritos por Bartlett – son aquellos cuyo contenido es de tipo semántico o declarativo. Éstos son los esquemas más comúnmente reconocidos, como que muchos autores reservan este nombre para las configuraciones que constan de conocimiento declarativo o simbólico (De Vega, Carreiras, Gutiérrez-Calvo y Alonso-Quecuty, 1990). Consideramos que los que han sido llamados ‘rasgos semánticos’ (Smith, Shoben y Rips, 1974) – conceptos representados en la memoria semántica como simples listas de rasgos o atributos – deben considerarse dentro de la misma categoría. Se acepta que los esquemas conceptuales están organizados jerárquicamente; en otras palabras existen esquemas que tienen diferentes niveles de generalidad, lo cual permite que unos estén comprendidos en otros. Así, el esquema conceptual de pájaro (ave que vuela, relativamente pequeña, con pico, que migra en bandadas, etc.) estaría comprendido dentro del esquema más general de ave. Así, el conocimiento conceptual sería una herramienta genérica que sirve para crear otras herramientas más específicas (Schnotz y Preu, 1997).

 Esquemas analógicos visoespaciales, como el “mapa cognitivo” de Tolman , quien dio este nombre a la pretendida formulación de un plan esquemático para la acción. El mencionado autor, experimentando con ratas, admitía que debía ocurrir algo en la mente en forma de una representación de los caminos posibles para salir de un laberinto (Tolman, 1948). Es obvio que no puede pensarse que estos mapas fueran de contenido semántico. Hoy se admite que esta categoría no es general e indiferenciada, sino compuesta de representaciones relativamente independientes: por lo menos se reconocen la visual y la espacial. Mientras la representación visual o pictórica se refiere a la apariencia visual de un objeto – forma, color o brillo – la imaginería espacial esquemática se refiere a las relaciones espaciales entre partes de un objeto, su localización en el espacio o su movimiento. No está limitada a la modalidad visual, sino que existirían imágenes espaciales auditivas y hápticas (Hegarty y Kozhevnikov, 1999).

 Entre las categorías que aún resta definir con mayor precisión se encuentran las referidas al uso del conocimiento, es decir a los procedimientos. Llamamos esquemas procedimentales a aquéllos que guían la aplicación del conocimiento –obsérvese que no se restringe a las conductas motrices–. Las dificultades para encontrarle una ubicación taxonómica son múltiples. Por una parte, cualquier tipo de esquema cognoscitivo debe incluir conocimiento procedimental: si no sabemos aplicarlo ningún conocimiento es útil. Por otra parte los esquemas procedimentales pueden compartir características de los otros: cierto registro de la posición y de la actividad corporal, percepción de imagen y espacio, registro temporal y control de los resultados de cada acción o movimiento, etc. .

 Los ‘modelos mentales’: son hipotéticos quasiobjetos internos que tienen una analogía funcional o estructural con los objetos a los que representan (Johnson-Laird, 1983; Schnotz y Preu, 1997). Tienen un carácter quasiperceptivo y estarían próximos a las imágenes mentales; sin embargo, son más complejos y además de imágenes y de parámetros espaciales y temporales, admiten la inclusión de parámetros psicológicos sociales y afectivos (De Vega y cols., 1990). Así pueden reflejar las metas e intenciones de los personajes, los vínculos causales, el tono emocional o afectivo del propio sujeto, componentes todos que contribuyen a prestar el carácter experiencial del modelo. Estos estados se representarían también en forma analógica en un sentido amplio. Se pueden también representar objetos intangibles, como las relaciones de negocios internacionales. Los modelos mentales no están representados en la MLP sino que se formarían en la MCP para resolver situaciones específicas temporarias. No habremos de decidir si los modelos mentales pueden integrarse o no a la misma categoría de los esquemas visoespaciales. Por ahora nos limitamos a señalar su parentesco.

 Sin pretender confundirlos, los esquemas retóricos o superestructuras de los textos, tienen una similitud de origen y de naturaleza con los esquemas cognoscitivos, especialmente con los visoespaciales y los procedimentales. También postulamos una interacción entre las estructuras textuales y estructuras cognoscitivas del sujeto, entre los cuales podrían mediar los diagramas y mapas (Paradiso, 1995, 1996a, 1997).

El asumir la diferente naturaleza de los esquemas – sensoriomotriz, visoespacial y semántica – es una hipótesis que esperamos demuestre su utilidad operativa. Algunos autores se han acercado a esta misma opinión o la aceptan implícitamente (Ballesteros, 1994). Serrano, habla de tres dimensiones de esquemas (presentativos, procedimentales y operatorios) que conducirían a tres formas diferentes de equilibración cognitiva (Serrano, Carranza y Brito, 1992). Hemos mencionado que desde el ‘Procesamiento de la información’ se admite que los esquemas pueden representar tanto el conocimiento declarativo como el procedimental (Rumelhart y Norman , 1978).

La clasificación que proponemos no es ajena a la que Bruner (1964, 1966) realiza de las modalidades de representación mental, a las que denomina adecuadamente ‘sistemas para representar la realidad’:
• La representación mental enactiva es aquella que representa acontecimientos por medio de respuestas motoras apropiadas, ‘como si quedaran representadas en nuestros músculos’. Las representaciones mentales enactivas se forman a través de la acción.
• La representación mental icónica o imaginativa codifica los acontecimientos mediante la ‘organización selectiva de los perceptos e imágenes y mediante las estructuras espaciales, temporales y cualitativas del campo perceptivo y sus imágenes transformadas’. Su origen está ‘en las imágenes mentales y en aquellos productos de la mente que detienen la acción y la resumen en un ícono que la representa’ .
• La representación mental simbólica se realiza por medio de características formales, arbitrarias y discontinuas (distantes en espacio y tiempo). Se caracteriza por la codificación a través del lenguaje.

Para establecer la correspondencia con nuestra propuesta, consideramos que las representaciones mentales enactivas serían el sustrato de los esquemas sensomotrices, las representaciones mentales icónicas de los visoespaciales y las simbólicas de los esquemas conceptuales. El mismo Bruner establece las analogías entre las representaciones mentales icónicas y los diagramas y mapas.
Existen otras clasificaciones de las representaciones mentales, como la de Paivio del doble código representacional (icónico y verbal), la de Anderson del tricódigo -visual, proposicional, y de series temporales- (Ballesteros, 1994). Se comprende que aún no existe suficiente consenso respecto a las categorías, si bien la noción de que existen diferentes formas de codificación / representación del conocimiento es firme. Las dudas surgen cuando se intenta sistematizar esta intuición en un constructo teórico, el cual ofrece dificultades evidentes por su intangibilidad.
El esquema se refiere al funcionamiento cognoscitivo y de hecho nadie ha visto esquemas dentro de la mente, pero sí se puede apreciar sus efectos increíblemente ubicuos. Tenemos millones de esquemas o marcos – exagera Minsky, (1986) – pero nadie estará en condiciones de desmentirlo por las dificultades evidentes para contarlos.

3. 2 Definición

Creemos que ahora podemos dar nuestra definición, que hemos pospuesto intencionalmente. Los esquemas cognoscitivos son estructuras complejas organizadoras e integradoras de conocimientos. Constan de un conjunto organizado de información relativa al mundo, con la cual se confronta cada nueva experiencia similar y se le otorga sentido inmediato; son susceptibles de aceptar, organizar y condicionar las percepciones y estructurar tanto la codificación como la recuperación. La palabra ‘similar’ aquí tiene un sentido amplio. La semejanza puede ser superficial o profunda, pudiendo consistir en rasgos banales y accidentales o bien en notas esenciales. Toda vez que el sujeto encuentre cierta similitud entre un esquema previo y la nueva experiencia, tratará de confrontar ésta con aquél – en forma más o menos automática –.
Los esquemas son estructuras que sirven para estructurar la realidad y que se estructuran en función de la organización percibida de esa realidad. El proceso es dialéctico. Sabemos que esas estructuras son representaciones de los objetos percibidos (o conjuntos de ellos), de manera que hay una cierta correspondencia entre realidad exterior y esquemas mentales, aunque éstos no sean un calco ingenuo ni tampoco estructuras a priori a las cuales debería ajustarse la realidad, sino construcciones que se basan en potencialidades de los sujetos que se actualizan en relación con la experiencia y que posteriormente servirán de esqueleto para nuevas construcciones.
Consideramos que los datos contenidos en los esquemas pueden activarse en forma simultánea o secuencial, lo cual nos habilita para aceptar los esquemas procedimentales.

4. Niveles estructurales y esquemas en comprensión de textos

4.1 Niveles de organización del significado
El procesamiento de la información en la lectura puede descomponerse en niveles estructurales: reconocimiento de rasgos, sílabas, letras y palabras, acceso al significado, reconstrucción de las proposiciones, ilación de frases entre sí, reconocimiento de la macroestructura y de la superestructura. Cada uno de los niveles supone un grado de integración y de complejidad mayor con respecto al anterior (Sánchez Miguel, 1995; Paradiso, 1998). Pero la lectura no progresa siempre en el sentido del nivel inferior al superior; frecuentemente ocurren también los procesos inversos: se reconocen o infieren palabras a partir del marco general brindado por la superestructura.
Cuando un individuo comprende una situación específica o un texto, activa un set de esquemas cognoscitivos y realiza ensayos –interactuando procesos de tipo bottom-up y top-down– para encontrar una configuración de esquema que mejor se adapte a los datos que va obteniendo.

4. 2 El modelo de los tres niveles
El modelo de comprensión de Kintsch y Van Dijk (1978) tiene un fuerte valor heurístico. Postula tres niveles, que se corresponden con la micro, macro y superestructura del texto:
• La microestructura se refiere a las proposiciones y a las relaciones lineales que existen entre ellas. La repetición de argumentos de una proposición a otra logra la coherencia local para cada fragmento. Esto culmina en la formación de la microestructura o texto base.
• La macroestructura es la representación del significado global del texto. Cuando nos referimos al texto, macroestructura equivale a ideas principales; análogamente cuando nos referimos al procesamiento significa que el lector ha logrado captar cuáles son esas ideas que debe jerarquizar.
• La superestructura o esquema retórico hace referencia a la organización general del texto. La estructura esquemática será diferente según que se trate de una narración, un texto argumentativo o diversos tipos de textos científicos (Meyer, 1984). Durante la lectura el sujeto reconocería estos esquemas, los que a su vez contribuyen al procesamiento en los niveles inferiores: macro y microestructural.

4.3 Esquemas cognoscitivos y retóricos
Ya explicamos que, como resultado de la interacción con el mundo, el sujeto forma representaciones mentales que están organizadas en forma de esquemas interrelacionados y que guardan entre sí una cierta jerarquía. Todo texto también posee una estructura de niveles jerárquicos; al ser procesado, su representación mental de alguna manera reconstruye estos niveles. Que estos niveles se hallan implícitos en el texto, significa que estaban predeterminados por la intención del autor. Los niveles estructurales del texto, pueden ser considerados a la par de los niveles del procesamiento de la información o de organización del significado. Esta aparente ambigüedad puede resolverse admitiendo un cierto isomorfismo entre la estructura textual y las estructuras mentales. Ello nos permite hablar de construcción o reconstrucción de la estructura textual en el proceso de lectura y comprensión. Esperamos justificar así por qué estamos considerando dos categorías aparentemente distintas: esquemas cognoscitivos (mentales) y retóricos (de los textos) y que quizás sea fútil preguntarnos si los esquemas son inherentes al texto o al lector.
Los esquemas intervienen en la lectura y comprensión de un texto a través de la activación del proceso descendente ‘orientado conceptualmente’; también a partir de los esquemas el lector puede establecer inferencias, completar omisiones de información, etc.
El recuerdo de los contenidos depende del lugar que éstos ocupan dentro de la estructura jerárquica. Así, las ideas principales se retienen mejor que las secundarias: “efecto de los niveles”. Sin embargo, las informaciones seleccionadas no son las mismas en todos los lectores. Ello estará en relación con la perspectiva cultural del lector, con sus intereses, sus esquemas previos y sus competencias. Por ejemplo, los que llamamos lectores inexpertos, tienen tendencia a tratar a toda la información por igual o siguiendo criterios poco sólidos para jerarquizar los contenidos.
Hemos expresado que los procesos de comprensión operan simultáneamente en varios niveles de modo interactivo; si bien los niveles inferiores alimentan a los superiores, también éstos ejercen cierto control sobre los primeros (Paradiso, 1998). En otras palabras, si el procesamiento de la microestructura es la base para que se represente la macroestructura, ésta a su vez está guiada por la superestructura y ambas ayudan a seleccionar la información de la microestructura.

5. Lectura y procesamiento de la información

Recordemos que durante la lectura interviene especialmente la memoria de trabajo continuamente tendiendo puentes entre la nueva información que ingresa y los esquemas y conocimientos previos del lector. La limitación funcional de la memoria de trabajo es conocida (7 ítems +- 2 con una persistencia de algunos segundos). Por ello, al considerar la comprensión lectora debemos tener en cuenta dos hechos:
• En cada nivel existen procesos automatizados que operan al lado de estrategias conscientes y que facilitan el proceso de comprensión y representación del texto. Cuanto más logren automatizarse los procesos inferiores, suponemos que el lector dispondrá de mayores recursos libres para la comprensión global del texto y su recuerdo.
• El reconocimiento y la persistencia de la información relevante (macroestructura) en la conciencia del lector (es decir en la memoria de trabajo) es importante para lograr la comprensión global, en cuanto la ilación no se establece entre detalles sino por medio de las ideas principales.

Kintsch (1988) ha efectuado modificaciones a la teoría, que lo acercan a los modelos conexionistas. Así, presenta al procesamiento en buena parte como automático, enfatizando menos en la utilización consciente de estrategias. Sin embargo, otros autores han mantenido la teoría original, que sigue iluminando nuevos desarrollos (Sánchez, 1995) (García Madruga y Luque, 1993). Creemos que ambas versiones pueden considerarse parcialmente complementarias y lo exponemos como hipótesis.

5.1. Procesamiento de la microestructura

Existirían dos caminos posibles para la construcción de la microestructura o texto base. En primer lugar el automático: en la reformulación de Kintsch, el proceso es fundamentalmente no inteligente, casi del tipo ensayo y error. Al leer cada porción de texto, por asociación aleatoria se van activando multitud de conceptos, proposiciones y esquemas en la MLP semántica. De este modo, se ponen en juego procesos ascendentes (bottom up) y desccndentes (top down) que deben confrontarse, para ir descartando o confirmando los esquemas activados. En segundo lugar el estratégico: paralelamente a la formación de la representación mental del texto original existe una actividad de solución de problemas, que implica la realización de inferencias inteligentes. El lector también puede utilizar las llamadas estrategias de integración proposicional o tema/comentario, las cuales eran particularmente enfatizadas en las primeras postulaciones a las cuales nos hemos referido (Kintsch y Van Dijk 1978).

Estas ‘microestrategias’ operan creando una progresión temática entre las proposiciones del texto: el lector trata de crear un argumento o tema que actuará como conexión, es decir como hilo conductor al que se irán refiriendo las sucesivas interpretaciones de la información obtenida en cada “ciclo de procesamiento”. La estrategia tema/comentario supone que el lector se enfrenta a los textos con un heurístico, que puede resumirse así:
“Siempre te hablan de algo. Busca ese algo, bien en el contexto inmediato, bien en la representación que ya tienes en tu memoria ... bien en lo que te parezca más probable ... En cualquiera de los casos, ese algo es la pieza clave para construir y enlazar la siguiente idea”.
(Sánchez, 1989, p. 56)
La conexión tema/comentario puede hacerse de varias maneras: definido el tema, cada nueva información es solapada como comentario; otras veces el comentario se convierte en tema de la siguiente proposición. Cuando la nueva proposición es interpretada como ajena a la anterior, ocurre un corte y se introduce un nuevo tema. Este momento suele reconocerse: es cuando el orador introduce la pausa que pone fin a un enunciado. Es también el momento en que quien está tomando notas sobre un discurso entiende que comienza un nuevo párrafo, señalándolo con punto y aparte.

5.2. Procesamiento de la macroestructura

La macroestructura lleva a identificar los diferentes niveles de la información textual: la idea principal y sus relaciones con las ideas secundarias y detalles.
Un nombre adecuado para este nivel de procesamiento es el de esencialización (Kieras, citado por Hernández y García, 1991, pág. 183). La esencialización identifica las ideas principales, reduce, organiza y completa la información de la microestructura, dando lugar a una representación semántica más general (más económica y abstracta). Tres son las estrategias con las cuales operarían los sujetos para identificar la macroestructura.

• A) Selección/supresión: cuando existe una frase temática explícita, la estrategia consiste en su selección (jerarquización). Cuando no existe frase temática o idea principal, el lector puede seguir el camino inverso: elimina o descarta las proposiciones que son superfluas para el contenido global. En términos generales, cada proposición que no es condición de interpretación de una proposición subsiguiente puede ser suprimida. Suprimir no significa borrarla de la memoria, sino obviarla en la macroestructura; una microproposición puede ser eliminada del texto resultante pero ser recordada como una idea secundaria.
• B) Generalización: actúa sobre la microestructura sustituyendo un grupo de conceptos o proposiciones por el concepto o la proposición más general que designa a una jerarquía inmediatamente superior. Es un movimiento sintético de abstracción hacia categorías mayores – genéricas – que incluyen y subsumen a las proposiciones originales (proceso de supraordinación). La estrategia requiere que el lector posea la capacidad de clasificar y reconocer categorías; con ellas reestructura y reduce el volumen de la información.
• C) Construcción: Se parte de un enunciado que carece de frase temática y cuyas proposiciones pueden no tener ilación aparente. Por medio de las inferencias se intenta encontrar una idea que pueda resumir a las frases de la microestructura, idea que atribuirá significado al grupo de proposiciones. No sólo no existe idea principal explícita, sino que los propios datos de la microestructura pueden ser incompletos. A través de inferencias, el lector logra reconstruir parte de la microestructura y luego sustituye toda una serie de proposiciones por una idea que las resume, o sea que expresa los mismos acontecimientos que toda la secuencia en conjunto. Esta proposición designa un hecho global del cual los hechos concretos referidos en la microestructura del párrafo son condiciones normales, componentes o consecuencias. Para los procesos inferenciales se requiere la intervención de conocimientos previos del lector. Un ejemplo de ello sería el siguiente párrafo:

“Se sentó, introdujo el diskette, escribió sobre el teclado e imprimió el trabajo”.

La construcción supone la posibilidad de completamiento de la información textual, lo que daría por resultado seguramente nuevos elementos de la microestructura, como “verificó la ausencia de virus”, “realizó una copia de seguridad”, etc.. Pero fundamentalmente debe llevar a elegir una proposición sintética elegida como principal: “trabajó en su computadora”.
E. Sánchez (1995) menciona otro ejemplo ilustrativo:
“Juan sacó las entradas tras una larga espera en la cola. Después entró en la sala. Cuando se sentó en su asiento se apagaron las luces y las imágenes empezaron a brotar en la pantalla”
El párrafo puede ser reemplazado por la proposición: “Juan fue al cine”

Resumiendo, en la estrategia de selección / supresión se desarrolla principalmente un proceso de análisis y jerarquización; puede considerarse la más sencilla y tiene lugar cuando existe una frase principal explícita en el texto. Las estrategias de generalización y construcción, muy similares, son más complejas; se ponen en juego cuando el lector no encuentra la frase temática en el texto e implican procesos de síntesis y abstracción.
En la reformulación que realizara Kintsch, al referirse a la transformación de micro en macroestructura, substituye las macrorreglas y esquemas del modelo inicial por un proceso tipo conexionista (Kintsch, 1988; De Vega y cols, 1990). Por nuestra parte, creemos que este autor conduce su propia teoría a una situación dilemática. Si bien cabe aceptar que el proceso suele ocurrir en forma relativamente inconsciente, también debe reconocerse que pueden aplicarse estrategias conscientes, especialmente en los casos en que el sujeto tiene dificultades en la identificación de la macroestructura y en los casos de intervención instruccional (Baumann, 1984; Vidal-Abarca, 1990). En un trabajo anterior hemos desarrollado un ejercicio para trabajar con algunas de estas estrategias (Paradiso, 1996b). Elosúa (1999) presenta una práctica en la cual instruye a los sujetos en la adquisición de dos macrorreglas: la selección/supresión y la generalización. Existe una revisión reciente (Carriedo 1996) sobre la eficacia de los programas de instrucción en comprensión de ideas principales.

5.3. Procesamiento de la superestructura
La superestructura no está directamente relacionada con el contenido semántico; se trata de una organización de las relaciones entre proposiciones o conceptos, relaciones que pueden ser comunes en muy diferentes tipos de enunciados. Para citar un ejemplo referido a los textos expositivos, una relación de causa/efecto tiene un esquema general que es común a numerosos enunciados en todos los temas imaginados. Así sucede también con el esquema de secuencia, con el de comparación, etc. En relación con la superestructura se encuentran las estrategias superestructurales.
Se suele concebir “la estrategia estructural” como una secuencia de acciones, con cuatro componentes básicos (Meyer, 1984). Creemos que esta estrategia debe ser reconceptualizada, a la vez que proponemos nuevos componentes. Consideramos los siguientes:

 Reconocimiento de la superestructura. En otros trabajos (Paradiso, 1996a) hemos defendido que la superestructura puede representarse mentalmente como un mapa. En otras palabras, el esquema no sólo es reconocido sino que también puede ser representado visoespacialmente.
 Activación del conocimiento previo disponible en torno a la estructura. Se ha considerado que la estructura es punto de partida para la realización de inferencias a partir de informaciones ya disponibles (Meyer, 1984; González Marqués, 1991; González Manjón y Marcilla Fernández, 1996). Aquí tampoco coincidimos. Creemos que lo que se activa en esta estrategia no es conocimiento semántico directamente referido al tema sino en relación más estrecha con esquemas visoespaciales ligados a la superestructura, ya que los contenidos en cada estructura pueden ser muy variables. Ello no impide considerar que se activen esquemas de contenidos, pero éstos ya no deben adjudicarse a la superestructura sino al tema, por lo tanto ligados a la propia macroestructura.
 Codificación de la información textual dentro de las categorías propias del esquema activado. Por ejemplo, si hemos activado un esquema retórico del género ‘cuento’ (lo cual puede lograrse simplemente empezando un enunciado con las palabras “Había una vez ...” ) entonces el lector estará dispuesto a codificar la información del texto buscando un protagonista, un conflicto, un antagonista, etc.
 Utilización del mismo esquema retórico como plan general para recordar la información.
 Nosotros agregamos la estrategia que hemos denominado “mapeo cognoscitivo” (Paradiso, 1997) consistente en la construcción de un diagrama que resulta de explicitar la superestructura, en donde se ubican los contenidos semánticos propios de este texto, resultando así un diagrama o mapa cognoscitivo del texto . En otras palabras, no sólo se usa el esquema para recordar, sino que se hace explícito en forma de un mapa. Como se ve, es un paso más allá de los propuestos por Meyer y consideramos que se trata de una nueva estrategia superestructural.

Durante el mapeo, el sujeto va representando sobre el papel las ideas que tiene del texto, con las relaciones, las jerarquías y la estructura; reproduce la información tal como la entiende. Si cuando dibujamos, estamos frente al modelo o lo imaginamos, al construir un diagrama debe realizarse un proceso análogo. Pensamos que la concepción del mapa precede a su construcción. Luego, durante el mapeo, el registro es percibido visoespacialmente, lo cual permite la retroalimentación, comparar el mapa con la información disponible, comprender mejor cómo son las relaciones, corroborar o corregir.
Considero que el mapeo es como un diálogo o construcción dialéctica entre dos registros o representaciones referidos a un texto: la información del sujeto y los registros gráficos. El texto tiene, entonces, dos nuevas representaciones: se codifica en el sujeto y se explicita en el mapa. Ambas son dinámicas y plásticas: el mapa porque podemos corregirlo, mover elementos, completar conexiones, etc. y el conocimiento del sujeto porque se va modificando y reacomodando a través de la interacción con el producto. Ambas inscripciones deben entenderse como una construcción que se va modelando. Cada reacomodación en el mapa permite confrontar y acomodar los esquemas cognoscitivos que le dieron origen. Esta relación entre estructura mental y estructura del mapa cognoscitivo no debe extrañar, en cuanto también se han descrito en relación a las estructuras textuales, que tienen correspondencia con las estructuras cognoscitivas. El mapeo explicita cómo se ha comprendido el texto. En ese sentido la estructura del mapa sería intermediaria entre las estructuras textuales y las mentales (Paradiso, 1995).

Es cierto que muchos textos tienen una superestructura fácilmente reconocible. Pero para que esta estructura reaparezca como una representación mental en la lectura, deben darse ciertas condiciones. Hay relación entre objetivos del lector, conocimientos previos y formación / reconocimiento de estructuras durante el procesamiento textual. De alguna manera, la intencionalidad del lector permite la activación de ciertos esquemas. Se asume que la comprensión del texto estaría siempre controlada por un esquema específico el cual determina qué proposiciones son relevantes (Kintsch & Van Dijk, 1978). No obstante, existen situaciones en donde creemos que este proceso es más complicado. Por ejemplo, dada la relación entre esquemas, objetivos y tipo de superestructura, si los objetivos de un lector son vagos y el texto no tiene una estructura convencional, pueden ser activados diferentes esquemas por diferentes lectores, en una forma aleatoria. Aún más, consideramos que en estos casos los esquemas superestructurales pueden no llegar a formarse durante la lectura.

6. La progresión lectora: secuencia y ciclos de procesamiento

Los lectores –especialmente cuando el propósito es el estudio– suelen fragmentar el texto en unidades. Cada unidad es sometida a un procesamiento, para comprobar la coherencia del discurso, recurrir a conocimientos previos, encontrar cuál o cuáles ideas deberán retenerse antes de pasar a la unidad siguiente, etc. Este proceso es estratégico y no obedece a un plan rígido; el lector va resolviendo la comprensión y retención de las ideas de acuerdo a un propósito determinado. Y según que éste sea el mero entretenimiento, informarse o estudiar sistemáticamente, el procesamiento se adaptará a estas diferentes circunstancias. Si bien lo ideal es que las unidades no sean menores de un párrafo, en la realidad la extensión de estas unidades es variable y está en relación con las dificultades del texto, con el conocimiento previo del lector, con las competencias o destreza lectora, etc.
La progresión que el lector realiza ha sido caracterizada como secuencial y cíclica (Kintsch y Van Dijk 1978): si bien avanza en progresión lineal a través de los enunciados, cuando ha completado un ciclo se vuelve al comienzo de éste para recapitular, extraer información relevante, etc. En cada ciclo el lector va poniendo en juego estrategias de distinto tipo, destinadas a cumplir con los objetivos antedichos: construir una red coherente de proposiciones (estrategias microestructurales e inferenciales), extraer las ideas principales (estrategias macroestructurales), reconstruir un esquema (superestructurales). En realidad, todas las estrategias en el lector competente se efectúan en relación con las últimas, que devienen de la existencia de esquemas y categorías previas que el lector posee.

Esta progresión –a la vez secuencial y cíclica– debe considerarse una pauta de lectura que suelen adoptar los buenos lectores. Probablemente muchas veces no se necesite de este doble movimiento y al lector le baste con la lectura puramente lineal a lo largo del texto. Cabe también pensar que a veces son los lectores novatos – quienes presentan un déficit metacognitivo que les impide reconocer que no han comprendido – los que realizan la lectura en una secuencia lineal, sin retrocesos estratégicos. Incluso los métodos comerciales de lectura veloz, han difundido el error de considerar los retrocesos en el texto como perniciosos – en cuanto “hacen perder velocidad” – . Todas estas consideraciones tienen el objetivo de mostrar que la pauta secuencial / cíclica no es universal, si bien es común y, además, generalmente deseable. Ahora veremos con mayor profundidad lo que ocurre en estos ciclos.

6.1. Coherencia referencial de la microestructura
El lector en un primer momento comprueba si puede seguir la continuidad del discurso, observando si hay solapamiento o redundancias entre las proposiciones. Otras veces las redundancias están disimuladas –por cuestiones de elegancia del estilo– por pronombres o por palabras que indican la progresión; a esta última clase pertenecen expresiones tales como “sin embargo” (que remite a la oración anterior y la relaciona con la siguiente) “por lo tanto” (la siguiente oración es consecuencia de la anterior), etc.
Pero muchas veces el texto da por conocidos una serie de hechos vinculados al tema y exige del lector que establezca conexiones no explícitas; es el caso del conocido guión de una comida en el restaurante, donde podemos obviar una serie de datos, porque sabemos que el lector conoce cuál es la secuencia normal. El discurso nunca será tan exhaustivo que libere al lector de efectuar inferencias para completar la información. Ello ocurre habitualmente en los textos científicos, de tal manera que sólo pueden ser seguidos por un lector que conozca lo suficiente del tema, quien deberá recurrir a inferencias basadas en sus conocimientos previos. Es decir que en esta etapa se ponen en juego dos tipos de estrategias: microestructural e inferencial. Aquí interviene la MLP aportando contenidos cognoscitivos que alimentan a la memoria de trabajo. Así el lector construye la red de proposiciones que restablecen la coherencia del texto; la red incluye la información textual, sus conocimientos previos y las inferencias realizadas. Ésta es la condición del aprendizaje significativo (Ausubel, Novak y Hanesian, 1983).
Dadas las limitaciones de la memoria de trabajo estas operaciones no se realizan sobre toda la microestructura a la vez, sino actuando sobre los fragmentos que constituyen cada ciclo. Cuando un lector llega al final de un ciclo, si ha comprendido pasará a procesar la macroestructura; de lo contrario deberá iniciar el ciclo otra vez recapitulando en el nivel de la microestructura.

6.2. Reconocimiento o construcción de la macroestructura
Para enlazar cada párrafo con el siguiente el lector debe reconocer las ideas principales. Como hemos visto, puede discutirse si el camino más frecuente es automático o estratégico. Lo cierto es que cuando no existe un reconocimiento inmediato, se puede recurrir a las macroestrategias. Gracias a ellas, se pueden seleccionar una o más ideas del párrafo, que serán las que conectan naturalmente con el párrafo siguiente. Esas ideas o proposiciones deberán mantenerse activas en la memoria de trabajo. Las ideas que deben ser retenidas para relacionar los párrafos son seleccionadas de acuerdo a distintos criterios:
• Por su mayor importancia (efecto de los niveles): se trata de la idea que subsume a las otras (idea principal). Esto es lo que sucede en los lectores competentes.
• Por ser una de las últimas procesadas en el ciclo anterior (efecto de recencia).

6.3. Coherencia global del texto y significatividad
Cuando finalizan los ciclos y se llega al final del texto completo, el lector debe lograr una representación global del significado del texto. Ello implica, en primer lugar, que encuentre coherencia global del texto y que sea confrontado con los conocimientos previos generales del lector. Esta confrontación con los conocimientos previos es sumamente importante y el lector la realiza permanentemente. Pero nunca más importante que al finalizar el texto. Vuelve a tener relación con el aprendizaje significativo. Este concepto de Ausubel tiene gran fuerza heurística y ha servido para distinguirlo con precisión del aprendizaje mecánico memorístico.
Boggino (véase capítulo 1) ha acuñado el concepto de aprendizaje genuino, el cual hace referencia también a su utilización en otros contextos y a la relación con la adquisición y aprovechamiento de los esquemas operatorios adecuados. Así, “a partir de las relaciones sustanciales que establece, el sujeto puede asimilar el objeto de conocimiento a sus saberes previos y a sus esquemas y fragmentos de estructuras cognoscitivas y realizar un uso activo en diferentes contextos”.

La cuestión de la correspondencia del texto con los conocimientos previos del lector parecería simple. Sin embargo, con gran frecuencia los lectores no realizan este tipo de reflexiones por las cuales deducen las implicancias del texto. En esta fase deberían surgir nuevas preguntas que el lector se hace con relación a la veracidad del texto o de sus propios conocimientos anteriores. Nos referimos a la capacidad de experimentar lo que Festinger llamara ‘disonancia cognitiva’ que se produce entre el conocimiento aportado por el texto y sus esquemas previos. Y la disonancia cognitiva es un motor de búsqueda, un revulsivo que nos hace recurrir a nuevas fuentes de información para resolverla (Ovejero, 1993).

6.4. Representación de la superestructura
En los lectores competentes, los ciclos de operaciones sobre el contenido semántico del texto que constituyen los tres niveles estudiados hasta ahora, se cumplen relacionados en mayor o menor grado con las estrategias superestructurales. Más arriba hemos defendido que ellas culminan con la representación gráfica del esquema retórico del texto. Éste puede representarse por un diagrama de relaciones (superestructura típica) con los casilleros vacíos. En el caso de los textos científicos (expositivos) existen unos pocos formatos típicos con los cuales pueden representarse casi todos los textos: enumeración, secuencia, ciclo, causa-efecto, problema, argumentación, generalización / especificación, definición, etc. Nuestro punto de vista acerca del valor de estas estructuras típicas ha sido expuesto en un trabajo anterior (Paradiso, 1996a). Vemos, a manera de ejemplo cómo se representa un esquema de causa-efecto:

Como se ha señalado, las estrategias superestructurales se basan en la identificación y en la utilización de este esquema como soporte para organizar la información semántica del texto en forma precisa, jerárquica y ordenada. Por ejemplo, un comentario que podría realizarse un lector avezado mientras utiliza esta estrategia sería decirse “ésta es la causa ... éste es el efecto” mientras además forma una representación mental del esquema o aún lo explicita en un diagrama:

La estrategia estructural es útil desde la codificación (es decir en la fase de lectura del texto) pasando por el almacenamiento y hasta en la recuperación. Actúa mediante la activación de esquemas no vinculados al contenido semántico del texto sino al conocimiento de las relaciones que pueden establecerse entre los objetos y fenómenos del mundo; en otras palabras, cualquier fenómeno puede ser causa o efecto de otro, los fenómenos pueden encadenarse con cierta secuencia, los objetos pueden pertenecer a distintas categorías, lo que permite dividirlos para clasificarlos, pueden compararse usando ciertos rasgos, etc..

Las tres primeras operaciones (coherencia microestructural, relación de los párrafos entre sí y coherencia y significatividad del texto global) operan sobre el contenido semántico. Las estrategias superestructurales intervienen – cuando lo hacen – junto a ellas.
Postulamos que, en la lectura, la estrategia microestructural es la más simple y facil de obtener. Las estrategias macroestructurales comienzan a utilizarse a medida que se adquiere pericia. Asumimos que llegará a los niveles más elevados de comprensión cuando el lector logra integrar la información nueva con los conocimientos previos, elabora consecuencias, es consciente de las disonancias entre distintos tipos de conocimientos y puede aplicarlos activamente en otros contextos (aprendizaje genuino). El nivel supraestructural pone en juego estrategias que no todos los lectores utilizarían plenamente, sino que sería privativo de los lectores expertos.
Con respecto al tipo de procesamiento – automático o estratégico – consideramos que existe una aparente paradoja: en los lectores expertos el aprendizaje será habitualmente más automático que en los novatos, pero a la vez podrán disponer de mayor variedad de estrategias cuando el texto presenta dificultades y podrán dar cuenta tanto de las dificultades como de las estrategias usadas (metacognición). Finalmente, una buena noticia: afirmamos que todas las estrategias mencionadas en este trabajo pueden ser enseñadas y que muchos lectores pueden mejorar su comprensión a partir de ellas.

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